第13章 腫瘤病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第十三章試題：原發(fā)性支氣管肺癌病人護(hù)理

　　十九、原發(fā)性支氣管肺癌病人的護(hù)理

　　1.病因與發(fā)病機(jī)制

　　(1)吸煙：是最重要的危險因素。煙草中含有致癌物質(zhì)，主要是苯并芘。吸煙可導(dǎo)致支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異型變等病理改變。

　　(2)職業(yè)因素：致癌職業(yè)因素有石棉、無機(jī)砷化合物、煤煙、焦油和石油等。

　　(3)空氣污染：室內(nèi)污染、汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青等。致癌物質(zhì)主要為苯并芘。

　　(4)電離輻射：大劑量電離輻射可引起肺癌。

　　(5)飲食與營養(yǎng)：食物中維生素A含量少或血清維生素A低時，易患肺癌。

　　(6)其他：遺傳、病毒感染、某些慢性肺部疾病與肺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。

　　2.分類

　　(1)按解剖學(xué)部位分類：中央型肺癌，多為鱗狀上皮癌和小細(xì)胞未分化癌;周圍型肺癌，以腺癌較多見。

　　(2)按組織學(xué)分類：鱗癌最常見，多見于老年男性，與吸煙關(guān)系最密切;腺癌，女性多見，對化療、放療敏感性較差;小細(xì)胞未分化癌惡性程度最高，對化療、放療較其他類型敏感;大細(xì)胞未分化癌，惡性程度較高。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀：咳嗽是出現(xiàn)最早的癥狀，為刺激性千咳或陣發(fā)性嗆咳，有少量黏液痰，癌腫加大引起支氣管狹窄時，咳嗽加重，為技續(xù)性高調(diào)金屬音;咯血，常為痰中帶血或間斷血痰，如癌腫侵犯大血管時，可引起大咯血;呼吸困難;發(fā)熱，多為低熱，抗生素藥物治療效果不佳;體重減輕;喘鳴，腫瘤引起支氣管部分阻塞，出現(xiàn)局限性喘鳴。肺癌病人晚期最突出的癥狀是疼痛和呼吸困難。肺癌多轉(zhuǎn)移至右鎖骨上淋巴結(jié)。

　　(2)腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移引起的癥狀：侵犯或壓迫食管可有吞咽困難;喉返神經(jīng)受壓可致聲音嘶啞;壓迫上腔靜脈可引起上腔靜脈壓迫綜合征，出現(xiàn)頭面、頸部、上肢及前胸部淤血水腫和靜脈曲張，還可出現(xiàn)頭暈、頭痛、眩暈等;腫瘤位于肺尖壓迫頸交感神經(jīng)可引Horner綜合征，些現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、額部少汗等;肺尖發(fā)生的支氣管肺癌并侵犯肺上溝部，引起肩部和上胸壁疼痛，稱Pancoast綜合征;轉(zhuǎn)移到骨可有局部疼痛;皮膚轉(zhuǎn)移可觸及皮下結(jié)節(jié);轉(zhuǎn)移到肝時，引起肝大、黃疸、腹水等。

　　(3)腫瘤作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)：內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。肥大性骨關(guān)節(jié)病，杵狀指;男性乳房發(fā)育;肌力減弱、水腫、高血壓、血糖增高等庫欣綜合征;食欲缺乏、惡心、嘔吐、嗜睡、定向障礙等抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征;鈣、磷代謝紊亂;神經(jīng)肌肉綜合征。

　　4.輔助檢查.

　　(1)影像學(xué)檢查：是最基本、應(yīng)用最廣泛的是影像學(xué)檢查方法，影像學(xué)檢查也是發(fā)現(xiàn)肺癌最主要的一種方法。中央型肺癌可有不規(guī)則的肺門增大陰影，周圍型肺癌可見邊界毛糙的結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀陰影。

　　(2)痰脫落細(xì)胞檢查：是簡易有效的早期診斷方法。

　　(3)纖維支氣管鏡檢查：是診斷肺癌最可靠的手段。

　　5.治療要點(diǎn)

　　(1)肺癌綜合治療的方案：小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療及手術(shù)，非小細(xì)胞癌(鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌的總稱)則先手術(shù)，然后是放療和化療。

　　(2)不能手術(shù)者選用放射治療同時配合化療，小細(xì)胞未分化癌效果最好，其次為鱗癌，腺癌最差。

　　(3)化療最敏感的是小細(xì)胞未分化癌，鱗癌其次，腺癌效果最差。常用的化療藥物為環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿等，采用聯(lián)合、間歇、短程用藥。

　　(4)免疫治療及中醫(yī)中藥治療。

　　6.護(hù)理問題 ①氣體交換受損與腫瘤阻塞氣道、繼發(fā)感染有關(guān)。②疼痛與腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)。③恐懼或絕望與認(rèn)為治療無望等有關(guān)。④營養(yǎng)失調(diào)。低于機(jī)體需要量與癌腫致機(jī)體過度消耗、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入量不足、壓迫食管致吞咽困難有關(guān)。⑤有皮膚完整性受損的危險與惡病質(zhì)、長期臥床及化療等有關(guān)。⑥潛在并發(fā)癥為化療藥物的不良反應(yīng)等。

　　7.護(hù)理措施

　　(1)心理護(hù)理：減輕焦慮不安，向病人介紹疾病的基礎(chǔ)知識和手術(shù)情況，使病人充分配合各項治療。

　　(2)一般護(hù)理：戒煙。加強(qiáng)營養(yǎng)，不能進(jìn)食者給予鼻飼或靜脈營養(yǎng);做好生活護(hù)理。

　　(3)術(shù)前指導(dǎo)：指導(dǎo)病人腹式深呼吸練習(xí)及有效咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行腿部運(yùn)動，以避免腓腸肌血栓的形成。告知病人在手術(shù)后安放胸膜腔引流管的目的及注意事項。

　　(4)術(shù)后護(hù)理

　　①保持呼吸道通暢：鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，必要時進(jìn)行吸痰。病人如有氣促、發(fā)紺征象，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。給予氧氣吸入。呼吸道分泌物黏稠者，可用糜蛋白酶、地塞米松等藥物行超聲霧化。

　�、诰S持生命體征：注意有無呼吸窘迫的現(xiàn)象。若有異常，立即報告醫(yī)師。

　�、垠w位：血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位。肺葉切除者可采用平臥或左右側(cè)臥位。肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)者，應(yīng)避免手術(shù)側(cè)臥位。全肺切除術(shù)者，應(yīng)避免過度側(cè)臥，可采取1/4側(cè)臥位。出現(xiàn)血痰或支氣管瘺管，應(yīng)取患側(cè)臥位。避免采用垂頭仰臥式。

　　④減輕疼痛：適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥，需觀察呼吸受抑制征象。安排舒適體位，指導(dǎo)病人翻身，增加舒適度。

　�、菥S持液體平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)：掌握輸液的量和速度，防止前負(fù)荷過重而導(dǎo)致肺水腫。記錄24小時出入量。病人意識恢復(fù)且無惡心癥狀，拔除氣管插管后即可開始飲水。腸蠕動恢復(fù)后，即可開始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，病人無不適改為普食，給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。

　�、藁顒优c休息：鼓勵病人早期下床活動，預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能，增進(jìn)食欲。促進(jìn)手臂和肩膀的運(yùn)動，預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮。

　　⑦傷口護(hù)理

　�、嗑S持胸腔引流通暢：按胸腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。密切觀察引流液量、色、性狀，有活動性出血，需立即通知醫(yī)師處理。

　　(5)纖維支氣管鏡檢查的護(hù)理：①術(shù)前4～6小時開始禁食，以免術(shù)中嘔吐誤吸。術(shù)前半小時肌內(nèi)注射地西泮，唾液多時可給予阿托品，同時減少氣管內(nèi)分泌物。②病人取仰臥位，肩部略墊高。檢查時觀察面色、呼吸、脈搏等情況。③術(shù)后2小時內(nèi)禁食、禁水，以防誤吸入氣管。待麻醉作用消失后方可進(jìn)少量溫涼流質(zhì)。鼓勵病人輕輕咳出氣管內(nèi)的痰液和血液。觀察病人有無呼吸道出血、胸痛、氣急等情況。當(dāng)出血較多時，應(yīng)通知醫(yī)師。發(fā)生大咯血時應(yīng)及時配合搶救。若有胸痛、氣急或呼吸困難加重的情況，應(yīng)注意觀察是否并發(fā)氣胸，并做好相應(yīng)護(hù)理。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防呼吸道感染。

　　8.健康教育

　　(1)宣傳吸煙的危害，提倡不吸煙或戒煙，并注意避免被動吸煙。

　　(2)改善工作環(huán)境，防止空氣污染。

　　(3)對肺癌高危人群定期體檢。

　　(4)給予病人及家屬心理上的支持，增強(qiáng)治病的信心，維持生命質(zhì)量。

　　(5)指導(dǎo)病人堅持化療或放療治療。

　　(6)指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)，勞逸結(jié)合，避免呼吸道感染，增強(qiáng)抵抗力。

　　(7)如出現(xiàn)傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，應(yīng)盡快返院治療。

　　(8)對晚期癌腫轉(zhuǎn)移病人，指導(dǎo)家屬對病人的臨終護(hù)理，如鎮(zhèn)痛等。