第13章 腫瘤病人的護理

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　　配套練習(xí)：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第十三章試題：乳腺癌病人的護理

　　十七、乳腺癌病人的護理

　　1.病因 乳腺癌是主要由乳腺導(dǎo)管上皮發(fā)生的惡性腫瘤，有關(guān)因素有以下幾種。

　　(1)激素分泌紊亂。主要是指雌激素的分泌紊亂，雌酮及雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。由于體內(nèi)雌激素的分泌增多，可以使乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的超常增生而發(fā)生癌變。

　　(2)生育和哺乳。月經(jīng)初潮早于12歲、絕經(jīng)期遲于50歲、40歲以上未孕或初次足月產(chǎn)遲于35歲與乳腺癌發(fā)病均有關(guān)。

　　(3)纖維囊性乳腺病。這種病變是一種癌前期病變，極易轉(zhuǎn)變成為乳腺癌。

　　(4)遺傳因素。主要表現(xiàn)在有乳腺癌家族史上。

　　(5)營養(yǎng)過剩、肥胖、高脂飲食。

　　(6)環(huán)境因素和生活方式。

　　2.病理 乳腺癌的病理類型是指通過對腫瘤標(biāo)本進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)觀察，進(jìn)而確定乳腺癌的發(fā)展程度、組織來源、變化特點、分化程度等。乳腺癌病變發(fā)展過程中最易受侵害的是腋窩淋巴結(jié)。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)乳房腫塊：45%～50%乳腺癌原發(fā)于乳房外上象限，其次是乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。早期體征為無痛性腫塊，表現(xiàn)為單發(fā)、質(zhì)硬、表面不光滑、與周圍組織分界不清、活動度差。

　　(2)乳房外形改變：①“酒窩征”。癌細(xì)胞侵及Cooper韌帶所致。②“橘皮樣”改變。癌細(xì)胞阻塞于皮下、皮內(nèi)淋巴管，可引起局部淋巴水腫所致。③衛(wèi)星結(jié)節(jié)。晚期，乳房表面出現(xiàn)多個堅硬小結(jié)節(jié)，呈衛(wèi)星樣圍繞原發(fā)病灶。④鎧甲胸。結(jié)節(jié)融合成片，延伸至背部和對側(cè)胸壁，使胸壁緊縮成鎧甲狀，可限制呼吸。⑤皮膚破潰。形成菜花樣潰瘍。⑥乳頭改變。癌腫侵入乳管使之縮短，把乳頭牽向癌塊方向，或?qū)е氯轭^內(nèi)陷;外上象限癌腫可使乳頭抬高。以上均可導(dǎo)致兩側(cè)乳頭不對稱。

　　(3)乳頭溢液：少數(shù)病人出現(xiàn)乳頭溢液癥狀，多為血性分泌物。

　　(4)淋巴結(jié)腫大：最常見為患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。原發(fā)癌灶位于乳房外側(cè)，易向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然后擴散到鎖骨下及鎖骨上淋巴結(jié)。位于乳房內(nèi)側(cè)者，常向胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而達(dá)鎖骨上淋巴結(jié)。腋窩淋巴管被大量癌細(xì)胞堵塞可致上肢淋巴水腫。晚期可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大、變硬。少數(shù)發(fā)生對側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　(5)血供轉(zhuǎn)移癥狀：肺轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)胸痛、咳嗽、氣急;骨骼轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)腰背痛、病理性骨折;肝轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)肝大、黃疸。

　　4.分期 ①第一期：癌瘤完全位于乳房組織內(nèi)，其直徑不超過2cm，與皮膚無粘連。無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②第二期：癌瘤直徑不超過5cm，尚能推動，與覆蓋的皮膚有粘連，同側(cè)腋窩有數(shù)個散在而能推動的淋巴結(jié)。③第三期：癌瘤直徑超過5cm，與覆蓋的皮膚有廣泛的粘連，且常形成潰瘍;或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連。同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚可推動。胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者亦屬此期。④第四期：癌瘤廣泛地擴散至皮膚，或與胸肌、胸壁固定。同側(cè)腋窩的淋巴結(jié)塊已經(jīng)固定，或呈廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(鎖骨上或?qū)��?cè)腋窩)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者亦屬此期。

　　乳腺癌的TNM分類法的依據(jù)是原發(fā)癌瘤、局部淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　5.鑒別診斷

　　(1)乳腺纖維腺瘤：多見于青年婦女(20～30歲)，腫塊多位于乳腺外上象限，圓形或扁圓形，一般在3cm以內(nèi)。單發(fā)或多發(fā)，質(zhì)堅韌，表面光滑或結(jié)節(jié)狀，分界清楚，無粘連，觸之有滑動感。腫塊無痛，生長緩慢，但在妊娠時增大較快。

　　(2)乳腺囊性增生�。憾嘁娪�25～40歲婦女，是由于內(nèi)分泌的功能性紊亂引起，其本質(zhì)是正常結(jié)構(gòu)的錯亂。主要是乳房脹痛和腫塊，部分病人呈周期性，疼痛復(fù)月經(jīng)周期有關(guān)上多數(shù)為月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失。體檢發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)乳房有彌漫性增厚，腫塊大小不一，呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，質(zhì)韌而不硬，增厚區(qū)與周圍組織分界不明顯。

　　(3)乳管內(nèi)乳頭狀瘤：本病多見于40～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦。多數(shù)病例發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體很小，帶蒂，有絨毛，有很多壁薄的血管，所以易出血。發(fā)生于中、小乳管的乳頭狀瘤常位于乳房周圍區(qū)域。臨床特點為病人一般無明顯自覺癥狀，常因乳頭溢液污染衣服而引起注意，溢遺為血性、暗棕色或黃色液體。腫瘤多數(shù)較小，常不能觸及。檢查首選乳管管腺造影術(shù)，多以手術(shù)治療為主。

　　6.治療要點 乳腺癌治療方法較多，包括手術(shù)、放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療。臨床對早、中期病人以手術(shù)治療為首選，中、晚期病人以綜合治療為妥。

　　(1)第一期乳癌：采用根治性手術(shù)為主。術(shù)中、術(shù)后病理檢查，如腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)加做鎖骨上及胸骨旁淋巴結(jié)區(qū)域放射治療。

　　(2)第二期乳癌：采用根治性手術(shù)。如癌腫位于乳房內(nèi)側(cè)象限者，可考慮做擴大根治術(shù)。術(shù)后輔以放療及內(nèi)分泌治療或化療。

　　(3)第三期乳癌：原則上應(yīng)采用以放射療法為主的綜合性治療。

　　(4)第四期乳癌：以內(nèi)分泌、化學(xué)藥物和中草藥治療為主，減輕痛苦，延長生存。

　　7.護理問題 ①恐懼/焦慮與對乳腺癌的恐懼、乳房切除后的擔(dān)心有關(guān)。②有組織完整性受損的危險與患側(cè)上肢淋巴引流不暢、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。③感染的危險與留置引流管有關(guān)。④自我形象紊亂與乳房切除、瘢痕形成、乳房再造或義乳致雙側(cè)不對稱等有關(guān)。⑤知識缺乏。缺乏有關(guān)乳腺癌預(yù)防及術(shù)后上肢功能鍛煉的相關(guān)知識。

　　8.護理措施

　　(1)手術(shù)前護理：①提供多方面的生活護理，指導(dǎo)病人進(jìn)食高營養(yǎng)、易消化食物，以滿足機體營養(yǎng)的需要，并儲備能量，達(dá)到耐受手術(shù)的目的;養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢，便秘時遵醫(yī)囑給予緩瀉藥。②術(shù)前準(zhǔn)備工作，完善有關(guān)檢查;靜脈穿刺操作嫻熟，保護好靜脈，減輕病人痛苦;術(shù)后患側(cè)肢體不宜行靜脈穿刺：做好手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備。③加強衛(wèi)生宣教，提供心理支持。

　　(2)手術(shù)后護理

　　①嚴(yán)密觀察病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。病人清醒且生命體征平穩(wěn)后取坐臥位。向病人解釋胸壁加壓包扎可導(dǎo)致病人呼吸有壓迫感。

　�、诩訌娦睦碜o理：乳房是女性標(biāo)志之一，手術(shù)切除后易導(dǎo)致患者抑郁、自卑心理。應(yīng)取得家屬和工作單位的密切配合，給予情感支持，以幫助患者重新認(rèn)識和評價現(xiàn)狀。

　�、矍锌谂c引流：防止術(shù)側(cè)肢體發(fā)生水腫和功能障礙，皮瓣下引流管做持續(xù)負(fù)壓吸引，有利于創(chuàng)面滲液排出，也使皮瓣均勻附著于胸壁，便于皮瓣建立新的血液循環(huán)。術(shù)后引流3～5天滲出基本停止，每日引流量<15ml，且為清亮血漿樣液體時即可拔除引流管。更換敷料時發(fā)現(xiàn)皮瓣下積液，應(yīng)在無菌操作下穿刺抽吸，加壓包扎;若發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣發(fā)黑壞死，應(yīng)及時報告醫(yī)生將其剪除，后期植皮。

　�、軆�(nèi)分泌治療的護理：抗雌激素制劑三苯氧胺可抑制腫瘤細(xì)胞生長，達(dá)到降低乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的目的。該藥需至少服用3年，不良反應(yīng)有潮熱、惡心、嘔吐、靜脈血栓形成、陰道干燥或分泌物多。

　�、莨δ苠憻挘盒g(shù)后3天患側(cè)肩部制動，以防止腋窩皮瓣牽拉影響傷口愈合，但可以開始做伸指、握拳、屈腕活動;術(shù)后l～3天，進(jìn)行上肢肌肉等長收縮運動，開始肘關(guān)節(jié)伸屈活動，促進(jìn)血液、淋巴回流;術(shù)后第4天患者應(yīng)開始做肩關(guān)節(jié)小范圍活動;術(shù)后4～7天，病人可坐起，嘗試自行洗臉、刷牙、進(jìn)食，鍛煉以患側(cè)手摸到對側(cè)肩部或同側(cè)耳朵;術(shù)后l周，待皮瓣基本愈合后可進(jìn)行肩部活動，抬高患側(cè)上肢，手掌從觸摸對側(cè)肩部到頸后，手指爬墻運動(幅度逐漸遞增，直至患側(cè)手指能高舉過頭)，自行梳理頭發(fā)或摸到對側(cè)耳朵�；贾�負(fù)重不宜過大或過久。

　　(3)術(shù)后常見的并發(fā)癥護理

　　①預(yù)防患側(cè)上肢腫脹：為乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)腋窩淋巴結(jié)切除后上肢淋巴回流不暢或頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞、局部積液或感染等因素導(dǎo)致回流障礙所致。術(shù)后患側(cè)上肢用軟枕墊高，按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運動，以促進(jìn)淋巴回流;肢體腫脹嚴(yán)重者，可戴彈力袖或使用彈力繃帶以利于回流;局部感染者，應(yīng)用抗生素治療。絕對禁止在術(shù)側(cè)手臂測血壓、注射或抽血，以免加重循環(huán)障礙。

　　②防止皮瓣移動：術(shù)后切口覆蓋多層敷料并用胸帶(或繃帶)包扎，使胸壁與皮瓣緊密貼合。包扎松緊度要適當(dāng)，包扎過緊會影響皮瓣血液循環(huán)，若患側(cè)上肢脈搏摸不清、肢端發(fā)紺、皮溫降低，提示腋部血管受壓，應(yīng)調(diào)整繃帶松緊度。術(shù)后3天內(nèi)患側(cè)肩部制動，以免腋窩皮瓣移動影響愈合，指導(dǎo)病人平臥時用軟枕抬高患側(cè)上肢，下床活動時用吊帶或健側(cè)手托扶患肢;需他人扶持時只能扶健側(cè)，以防腋窩皮瓣滑動而影響創(chuàng)面愈合。

　�、蹥庑兀喝橄侔�擴大根治術(shù)有損傷胸膜可能，術(shù)后應(yīng)加強觀察。病人若感胸悶、呼吸困難，應(yīng)做肺部聽診、叩診和X線檢查，以盡早診斷盡早治療。

　　9.健康教育 早期功能鍛煉可減少瘢痕牽拉、恢復(fù)術(shù)側(cè)上肢功能;術(shù)后近期避免用患側(cè)上肢搬動、提取重物;術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)避絕妊娠，以免促使乳腺癌的復(fù)發(fā);有腫瘤轉(zhuǎn)移及乳腺炎者嚴(yán)禁佩戴乳房假體;化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，防止骨髓抑制;術(shù)后最重要的健康指導(dǎo)是自我撿查，最好在月經(jīng)后的7～10天。

　　乳腺自查方法：①站在鏡前比較兩側(cè)乳房大小、形狀是否對稱，輪廓有無改變，乳頭有無內(nèi)陷及糜爛，皮膚顏色有無改變。②將手指平放于乳房，檢查有無腫塊。③檢查兩側(cè)腋窩有無腫大淋巴結(jié)。④用拇指及示指輕輕擠壓乳頭查有無溢液。⑤輕柔平按，順序觸診：應(yīng)采用手指掌面而不是指尖做捫診，不要用手指捏乳房組織，否則會將捏到的腺組織誤認(rèn)為腫塊。應(yīng)循序?qū)ν馍�、外下、�?nèi)下、內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)做全面檢查。先查健側(cè)，后查患側(cè)。