第13章 腫瘤病人的護理

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　　配套練習：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第十三章試題：大腸癌病人的護理

　　六、大腸癌病人的護理

　　1.病因、病理

　　(l)病因：大腸癌的病因雖未明確，但其相關的高危因素已漸明確，如過多的動物脂肪及動物蛋白飲食，缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品;缺乏適度的體力活動。遺傳易感性如遺傳性非息肉性結(jié)腸癌的家族成員為結(jié)腸癌的高危人群。有些疾病如家族性腸息肉病，已被公認為癌前期疾病;結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫也與結(jié)腸癌發(fā)生有較密切關系。

　　(2)病理：根據(jù)腫瘤大體形態(tài)分為3類，即腫塊型、浸潤型、潰瘍型;顯微鏡下組織學分類較常見的為①腺癌，占結(jié)腸癌的大多數(shù)。②黏液癌，預后較腺癌差。③未分化癌，易侵入小血管和淋巴管，預后最差。淋巴轉(zhuǎn)移是最常見的播散方式，首先到結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再到腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移多見于肝，其次為肺、骨等。轉(zhuǎn)移也可直接浸潤到鄰近器官。如乙狀結(jié)腸癌常侵犯膀胱、子宮、輸尿管;橫結(jié)腸癌可侵犯胃壁。脫落的癌細胞也可在腹膜種植轉(zhuǎn)移。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)結(jié)腸癌：排便習慣和糞便性狀改變是最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，腹瀉、便秘、糞中帶血、膿及黏液;腹痛為持續(xù)性隱痛，也是早期癥狀之一;晚期有腸梗阻癥狀及惡病質(zhì)。右半結(jié)腸腸腔較大，右半結(jié)腸癌一般為腹瀉、便秘癥狀交替出現(xiàn)，發(fā)病特點為貧血、腹部包塊和消瘦;左半結(jié)腸腸腔較小，腫瘤多為浸潤型，引起環(huán)狀狹窄，左半結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等為主要表現(xiàn)。

　　(2)直腸癌：血便是直腸癌病人最常見的癥狀，通常為黏液血便或膿血便;其次直腸刺激癥狀、糞便變細及晚期惡病質(zhì);侵犯相鄰器官造成的相關癥狀等。排便時有黏液血便的是直腸上段癌。

　　3.輔助檢查 結(jié)腸癌主要輔助檢查有大便隱血試驗(篩選)、纖維結(jié)腸鏡(加病理可確診，是最可靠的檢查方法)、X線鋇劑灌腸、B超和CT檢查、血清癌胚抗原(CEA，預測預后和監(jiān)測復發(fā))。

　　直腸癌主要輔助檢查除上述外，首選直腸指診，指診可查出癌腫的部位，距肛緣的距離，癌腫的大小、范圍、固定程度、與周圍臟器的關系等，是最重要、最簡單有效的檢查方法。

　　4.治療要點

　　(1)結(jié)腸癌治療：結(jié)腸癌根治術(shù)、姑息性手術(shù)和并發(fā)腸梗阻時緊急處理。非手術(shù)治療主要是化療和中醫(yī)藥治療。

　　(2)直腸癌治療：直腸癌根治術(shù)根據(jù)腫瘤位置高低不同，有Miles和Dixon兩種手術(shù)方法。姑息性手術(shù)和非手術(shù)治療方法，放療和化療、電灼、冷凍等，其他治療方法有基因治療、導向治療和免疫治療等。

　　①癌腫距齒狀線5cm以上者，經(jīng)腹切除乙狀結(jié)腸和直腸大部分，做乙狀結(jié)腸和直腸吻合，保留正常肛門，稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(即Dixon手術(shù))。

　　②腹膜返折以下的直腸癌，常采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(即Miles手術(shù))，切除乙狀結(jié)腸、全部直腸、肛管及肛門周圍5cm直徑的皮膚及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸或結(jié)腸造口。

　　5.護理問題 ①焦慮、悲觀與擔心手術(shù)預后有關。②自我形象紊亂與人工肛門的建立，排便方式改變有關。③知識缺乏。缺乏人工肛門術(shù)后自我護理知識。④潛在并發(fā)癥為吻合口瘺、出血、人工肛門狹窄等。

　　6.護理措施

　　(1)術(shù)前護理

　　①心理護理。結(jié)腸造口的心理疏導和術(shù)前知識指導、告知。

　　②給予高蛋白、高熱量、維生素豐富、易消化的少渣飲食，糾正水電解質(zhì)紊亂。

　　③腸道準備。是直腸癌根治術(shù)前重要的特殊護理。

　　a.傳統(tǒng)腸道準備法：控制飲食，術(shù)前3天少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2天流質(zhì)飲食，術(shù)前1天禁食，以減少糞便的產(chǎn)生，有利于清潔腸道;使用藥物。術(shù)前3天口服新霉素或卡那霉素;由于腸道菌群被抑制，影響了維生素K的合成與吸收，故應同時給予口服維生素K;清潔腸道。術(shù)前3天，每晚用番瀉葉開水沖泡飲服，口服瀉劑硫酸鎂15～20g，術(shù)前2天晚用肥皂水灌腸，術(shù)前l(fā)天晚及術(shù)日晨清潔灌腸。灌腸時橡膠肛管輕柔插入，禁用高壓灌腸，以防刺激腫瘤導致癌細胞擴散。

　　b.全腸道灌洗法：術(shù)前12～14小時開始服用37℃等滲平衡電解質(zhì)溶液，產(chǎn)生容量性腹瀉，達到清潔腸道的目的，灌洗全過程需3～4小時，總灌洗量不少于6000ml。有免除灌腸造成癌細胞擴散的可能，但年老體弱和心、腎等重要器官功能障礙和腸梗阻的病人不宜。

　　c.甘露醇口服腸道準備法：口服5%～10%甘露醇，使病人有效腹瀉，達到清潔腸道目的。甘露醇在腸道內(nèi)被細菌酵解，可產(chǎn)生易引起爆炸的氣體，手術(shù)中禁用電刀。

　�、芷渌麥蕚洹Ｐg(shù)前2天每晚用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴。女性病人腫瘤侵犯陰道后壁，術(shù)前3天每晚行陰道沖洗。術(shù)日晨留置胃管和尿管。

　　(2)術(shù)后護理

　�、倜芮杏^察病情變化。

　�、谛g(shù)后6小時取半臥位，有利于腹腔引流。

　�、劢�食、胃腸減壓期間給予靜脈營養(yǎng)，記錄24小時出入液量。術(shù)后2周給高蛋白、高熱量、富含維生素及易消化的少渣食物。

　�、芰糁媚蚬芷陂g保持尿管通暢，避免扭曲、受壓。定時夾閉尿管，訓練膀胱排尿功能。

　�、荼３指骨灰�流管通暢，觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，并詳細記錄。

　　(3)結(jié)腸造口護理

　�、儆^察造口腸段的血供及張力情況：注意有無出血、壞死和回縮等異常。術(shù)后造口處傷口愈合后，每日擴張造口1次，防止造口狹窄。若病人進食后3～4天未排便，可用液狀石蠟或肥皂水經(jīng)結(jié)腸造口做低壓灌腸，橡膠肛管插入造口不超過10cm，壓力不可過大，以防腸管穿孔。

　　②保護腹部切口：人工肛門于術(shù)后2～3天腸蠕動恢復后開放，取左側(cè)臥位，并用塑料薄膜將腹部切口與造瘺口隔開，防止流出稀薄的糞便污染腹部切口。

　�、郾Ｗo造口周圍皮膚：經(jīng)常清洗消毒造口周圍皮膚，復方氧化鋅軟膏涂抹，防止浸漬糜爛。每次排便后，造口以凡士林紗布覆蓋外翻的腸黏膜，外蓋厚敷料保護。

　�、苷�確使用人工肛門袋(造口袋)：根據(jù)造口大小選擇3～4個合適的造口袋備用，造口袋內(nèi)充滿1/3排泄物時，應更換造口袋。人工造口袋不宜長期持續(xù)使用，以防造瘺口黏膜及周圍皮膚糜爛。每次更換新袋前先用中性皂液或0.5%氯己定(洗必泰)溶液清潔造口周圍皮膚，再涂上氧化鋅軟膏。

　　⑤并發(fā)癥的預防：造口狹窄。造口處拆線后，每日進行肛門擴張1次。切口感染。會陰部切口于術(shù)后4～7天開始給予1:5000的高錳酸鉀溶液坐浴，每日2次。吻合口瘺。注意觀察，為防止影響愈合，術(shù)后7～10天不可灌腸。

　�、奁渌�：結(jié)腸造口術(shù)后的心理護理。

　　7.健康教育

　　(1)使病人掌握預防大腸癌的知識，注意飲食、遺傳及慢性腸道疾病等相關危險因素。

　　(2)給予產(chǎn)氣少、易消化、無刺激性的飲食，避免進食含過多粗纖維的食物(如芹菜)，多吃新鮮水果和蔬菜。

　　(3)學會人工肛門的自我護理方法，指導病人l～2擴張造口1次，堅持3個月，防止狹窄;每天定時結(jié)腸灌洗，訓練有規(guī)則的腸蠕動。

　　(4)適當活動，術(shù)后l～3個月避免重體力勞動。

　　(5)定期化療及門診復查。