第13章 腫瘤病人的護理

　　2019年護士資格證備考指導群：714733032配套練習：。

　　配套練習：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第十三章試題：總論

　　一、總論

　　1.分類 按腫瘤細胞形態(tài)的特征和腫瘤對人體器官結(jié)構和功能的影響不同，一般分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類。良性腫瘤一般稱為“瘤”，細胞分化成熟，呈膨脹性生長，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，對人體影響不大，但長在重要部位也可威脅生命，部分良性腫瘤可惡性變。惡性腫瘤來自上皮組織者稱為“癌”，來自間葉組織者稱為“肉瘤”，惡性腫瘤細胞分化不成熟，生長較快，呈浸潤性破壞性生長，可破壞所在器官，晚期可有劇痛，并發(fā)生轉(zhuǎn)移而危害生命。臨床還有少數(shù)腫瘤形態(tài)上屬于良性，但浸潤性生長，容易復發(fā)，稱為交界性腫瘤。

　　各種腫瘤可以在“瘤”“癌”或“肉瘤”之前冠以部位(器官)和(或)組織(細胞)的名稱。同一器官可能有不同的組織細胞腫瘤，如肺癌包括鱗狀上皮癌、腺癌和未分化型癌等;肝癌包括肝細胞癌、膽管細胞癌和來自其他器官轉(zhuǎn)移癌等;甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡型癌、未分化癌和髓樣癌等。

　　2.病因、病理 腫瘤又稱新生物，是各種致病因素引起的組織細胞異常增生的結(jié)果。

　　(1)致癌因素(外界因素)：化學因素，物理因素，生物因素，不良生活方式，癌前疾病。

　　(2)促癌因素(內(nèi)界因素)：遺傳因素，內(nèi)分泌因素，免疫因素，營養(yǎng)因素，心理、社會因素。

　　(3)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑：①直接蔓延，腫瘤組織以原發(fā)灶為中心向外擴大，并可向原發(fā)病臟器之外的部位擴散。②淋巴轉(zhuǎn)移，癌細胞沿淋巴管引流到部屬淋巴結(jié)，并逐級上沿。③血行轉(zhuǎn)移，癌細胞沿血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到遠處器官。④種植轉(zhuǎn)移，胸、腹腔內(nèi)臟器表面的癌細胞脫落，可種植在胸、腹膜或其他內(nèi)臟表面。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)局部表現(xiàn)：①腫塊，為瘤細胞不斷增殖所形成，是診斷腫瘤的重要依據(jù)，體表腫瘤以腫塊為第一癥狀。檢查時，可在體表發(fā)現(xiàn)或在深部觸及新生的腫物，也可發(fā)現(xiàn)器官(如肝、甲狀腺)或淋巴結(jié)腫大。②疼痛，惡性腫瘤晚期可有劇痛。③阻塞，阻塞癥狀常發(fā)生于空腔臟器。④潰瘍，是腫瘤組織壞死所形成的。⑤出血，腫瘤破裂或侵犯血管可致出血。

　　(2)全身性癥狀：乏力和消瘦、發(fā)熱、貧血、惡病質(zhì)，腫瘤病人晚期可出現(xiàn)全身衰竭。

　　(3)系統(tǒng)功能紊亂：是指腫瘤組織引起所在器官系統(tǒng)生理功能紊亂。

　　4.輔助檢查 病理檢查是腫瘤定性診斷的檢查。包括細胞學檢查和活體組織檢查。

　　5.分期 我國舊分期方法將腫瘤分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期通常認為是疾病的早期，即損害局限于原發(fā)器官。Ⅱ期一般指病變已從原發(fā)部位向附近器官和組織擴散。Ⅲ期表示擴散范圍更廣。Ⅳ期指疾病已有明確的轉(zhuǎn)移。目前臨床較常用的為國際抗癌聯(lián)盟組織提出的TNM分期法。①T指原發(fā)腫瘤，無原發(fā)腫瘤為T0，有原發(fā)腫瘤，依其大小分為T1、T2、T3、T4。②N指區(qū)域淋巴結(jié)，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，依其范圍分為N1、N2、N3、N4。③M指遠處轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移為M0，有遠處轉(zhuǎn)移為M1。④不同TNM的組合，確定腫瘤的不同期別。

　　6.治療要點 治療腫瘤有手術、放射線、抗癌藥物、免疫和中醫(yī)治療等多種方法，應根據(jù)腫瘤性質(zhì)、發(fā)展程度和周身狀態(tài)選擇。目前普遍認為惡性腫瘤應以綜合治療效果最佳。

　　(1)手術療法：手術切除對實體腫瘤是一種最有效的治療方法。良性和臨界性腫瘤僅做腫瘤的完整切除。①根治手術：將腫瘤所在器官的大部或全部，連同腫瘤周圍的正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。適用于早、中期腫瘤。②姑息手術：僅做原發(fā)灶切除，或?qū)⒃�發(fā)灶曠置，如晚期胃癌伴幽門梗阻行胃空腸吻合術，以減輕痛苦，延長生存期。適用于部分晚期腫瘤。

　　(2)化學療法：化療是一種全身性的治療，在預防和消除腫瘤遠處轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于手術和放療，適用于大多數(shù)中、晚期癌腫�；�療的給藥途徑有全身(如靜脈、肌內(nèi)注射、口服)和局部(如外敷、手術區(qū)沖洗、腔內(nèi)或瘤內(nèi)注射、動脈插管)兩種，根據(jù)病人需要選擇使用。目前還特別強調(diào)聯(lián)合用藥方案，目的是減少藥物毒性，提高療效。目前臨床上常用的化療藥物很多，根據(jù)其藥物的性質(zhì)可分為以下幾種。

　�、偻榛瘎�：是細胞周期非特異性藥物。臨床上常用的藥物有環(huán)磷酰胺、氮芥、鄰脂苯芥、鄰丙氨酸硝芐芥。

　�、诳勾�謝藥物：能干擾核酸代謝，導致腫瘤死亡，屬細胞周期特異性藥物。常用的有氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷。

　　③抗腫瘤植物藥。臨床常用的有長春堿、長春新堿、紫杉醇。

　�、芸鼓[瘤抗生素。是由微生物產(chǎn)生的具有抗腫瘤活性的化學物質(zhì)，屬細胞周期非特異性藥物。常用的有放線菌素D、平陽霉素、阿霉素。

　　⑤其他抗腫瘤藥物。如順鉑。

　　(3)放射療法：放射線對增殖狀態(tài)的腫瘤細胞有抑制和殺傷作用。常用的放射治療源有深度X線、γ射線、放射性核素(如鐳、60鈷)、粒子加速器等。放射線治療的方法有外照射，如60鈷治療機、電子加速器、深部X線機，及內(nèi)照射，如鐳錠、60鉆針組織插入兩種。放射線治療可單獨使用，也可作為手術前后的配合治療。腫瘤的生長部位和范圍、對放射線的敏感度，直接影響放療的效果。①造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小腦髓母細胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，對放射線敏感。②鼻咽癌、食管癌、乳腺癌、肺癌、皮膚癌等，對放射線中度敏感。③胃癌、大腸癌、軟組織肉瘤等，對放射線敏感性差。

　　7.預防 癌癥預防的最終目的，就是降低癌癥的發(fā)生率和病死率。腫瘤的預防分為一級預防、二級預防、三級預防。

　　(1)一級預防：病因預防。其目標是防止癌癥的發(fā)生。

　　(2)二級預防：臨床前預防，即“三早”預防。其目標是防止初發(fā)疾病的發(fā)展。

　　(3)三級預防：臨床(期)預防或康復性預防。其目標是防止病情惡化，防止殘疾。

　　8.腫瘤病人的心理特點 意志堅強和對生活充滿希望，是戰(zhàn)勝癌癥的重要精神支柱。腫瘤病人的心理特點：震驚否認期、憤怒期、磋商期、抑郁期、接受期。

　　9.腫瘤手術治療病人的護理

　　(l)手術前準備：①思想準備。醫(yī)護人員讓病人與家屬增強對手術治療的信心和決心。②術前營養(yǎng)。③皮膚準備。④胃腸道準備。對消化系統(tǒng)腫瘤一般在術前5天起進無渣飲食，術前1天進流食，當晚8：00開始禁食，全身麻醉手術術晨禁水。⑤呼吸道準備。戒煙，減少呼吸分泌物;控制感染：做深呼吸和有效咳嗽訓練。⑥對估計術后臥床時間較長者，訓練床上排便。

　　(2)手術后護理：①體位，全身麻醉病人應采用去枕平臥，頭偏向一側(cè)，避免吸入性肺炎的發(fā)生。②嚴密觀察病情變化，測量呼吸、血壓、脈搏、體溫。③加強安全防護，全身麻醉清醒前常有躁動不安，應加床擋，防止墜床。酌情使用牙墊。④補液抗感染，補足水、電解質(zhì)，預防性給予抗生素。⑤防止泌尿系統(tǒng)感染及壓瘡發(fā)生，腹脹及便秘的處理。

　　10.腫瘤放射治療病人的護理

　　(1)放療前的護理：在放療前首先應做好病人的思想工作。

　　(2)放療中的護理：調(diào)整治療方法及劑量，保護不必照射的部位。

　　(3)放療后的護理：照射后的局部皮膚要保持清潔，避免物理和化學刺激。

　　(4)放療反應的護理

　�、倨つw反應的護理。皮膚反應可分為3度。一度反應：紅斑、有燒灼和刺癢感，繼續(xù)照射由鮮紅漸變?yōu)榘导t色，以后有脫屑，稱為干反應;二度反應：高度充血、水腫，水皰形成，有滲出液、糜爛，稱為濕反應;三度反應：潰瘍形成或壞死，侵犯到真皮造成放射性損傷，難以愈合。教育病人選擇寬松、柔軟、吸濕性強的內(nèi)衣;照射部位保持干燥、清潔，清洗時應輕柔，勿用力擦洗和使用肥皂;避免照射部位冷、熱刺激和日光直射。干反應可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止癢。濕反應可涂2%甲紫或氫化可的松霜，不必包扎;有水皰時，涂硼酸軟膏，包扎l～2天，待滲出吸收后改用暴露療法。

　�、陴つし磻�的護理�？谇豢捎名}水或復方硼砂溶液(朵貝爾液)、呋喃西林液漱口。對放射性鼻炎可用魚肝油、復方薄荷油滴鼻。

　�、酃撬枰种谱o理。

　　11.腫瘤化學治療病人的護理

　　(1)組織壞死和栓塞性靜脈炎

　�、兕A防組織壞死：長春新堿、氮芥等抗腫瘤藥漏于皮下可導致組織壞死、蜂窩織炎，因此僅用于靜脈注射。最好采用中心靜脈或深靜脈留置導管供注射用，使用淺表靜脈注射應選取粗直的大血管;推注藥物前應先用生理鹽水沖管，確保在靜脈內(nèi);注射應慢推，并不時回抽，觀察是否在靜脈內(nèi);藥物注射完畢，再用生理鹽水沖管;如不慎藥液溢出，應立即停止注藥或輸液，保留針頭接注射器回抽后，注入解毒劑再拔針;局部涂氫化可的松，冰敷24小時;報告醫(yī)師并記錄。

　�、诒Ｗo靜脈：藥物適當稀釋，一般用20ml化療藥物，以減輕對血管壁的刺激;長期治療需制定靜脈使用計劃，左、右臂交替使用，使損傷的靜脈得以修復。如出現(xiàn)靜脈炎，停止滴注，給予熱敷，硫酸鎂濕敷或理療。

　　(2)骨髓抑制：抗腫瘤藥物都有不同程度的骨髓抑制不良反應，腫瘤病人護理要嚴格執(zhí)行無菌技術操作，注意病人體溫變化，預防繼發(fā)感染。腫瘤病人化療期間，最主要的觀察項目是血常規(guī)。每周查血象1～2次，如白細胞降至4×l09/L(4000/mm3);或血小板降至80×l09/L(80000/mm3)以下時，應暫停放療，預防感染，給補血藥物，增加營養(yǎng);白細胞降至l×l09/L(l000/mm3)，實行保護隔離;對重度骨髓抑制者，置病人于無菌室或?qū)恿鳠o菌室內(nèi)，嚴密保護和精心護理�？蓭椭�病人度過危險期。

　　(3)皮膚黏膜的損害。

　　(4)肝、腎與心肺損害。

　　(5)免疫抑制：化療藥物使用期間由于免疫功能的下降，常會使病人并發(fā)感染、出血或出現(xiàn)皮疹。