第11章 損傷、中毒病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第十一章試題：破傷風(fēng)病人的護(hù)理

　　十四、破傷風(fēng)病人的護(hù)理

　　1.病因、病理生理 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并生長繁殖所導(dǎo)致的一種特異性感染，破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭染色陽性厭氧性梭狀芽胞桿菌。破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素包括痙攣毒素和溶血毒素。痙攣毒素引起一系列臨床癥狀和體征如肌肉陣發(fā)性痙攣、抽搐，而溶血毒素可引起局部組織壞死和心肌損害。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的黏膜和皮膚，常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，尤其是窄而深的傷口。傷口分泌物無惡臭。

　　2.臨床表現(xiàn) 分為3期，即潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期。

　　(1)潛伏期：長短不一，平均6～12天，個別病人可于傷后l～2天發(fā)病，長者幾個月，甚至數(shù)年。潛伏期越短，病死率越高。

　　(2)前驅(qū)期：常持續(xù)12～24小時。病人表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁不安、咀嚼肌酸脹、全身乏力、打哈欠。以張口不便為特點(diǎn)。

　　(3)發(fā)作期：最先受累的是咀嚼肌，表現(xiàn)為咀嚼不能、張口困難、隨后牙關(guān)緊閉;面肌痙攣時形成苦笑面容;頸部、背部、四肢肌群持續(xù)收縮，病人出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭足后屈，形成角弓反張：呼吸肌群痙攣導(dǎo)致面唇發(fā)紺，呼吸困難，甚至呼吸暫停。任何輕微刺激，如聲、光、疼痛、震動或觸碰病人身體等均可誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。病人表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、呼吸急促、大汗、口吐白沫。發(fā)作時病人神志始終清楚。嚴(yán)重的破傷風(fēng)病人可出現(xiàn)肺部感染、骨折、尿潴留、心肌受損等并發(fā)癥，主要死亡原因?yàn)樾牧λソ摺⒎尾扛腥尽?/p>

　　3.治療要點(diǎn)

　　(1)清除毒素來源，主要措施為徹底清創(chuàng)、完全敞開傷口、充分引流。沖洗傷口使用3%的過氧化氫。

　　(2)中和游離毒素，注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)，損傷后應(yīng)早期應(yīng)用。注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白。

　　(3)控制并解除肌痙攣，是治療的中心環(huán)節(jié)，可采取鎮(zhèn)靜藥及解痙藥交替使用。常用藥物有10%水合氯醛、苯巴比妥、地西泮、冬眠1號、氯琥珀膽堿等。新生兒破傷風(fēng)慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物。

　　(4)防治并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息，嚴(yán)重時盡早行氣管切開。防止代謝紊亂。防止感染，首選的抗生素是青霉素。

　　4.護(hù)理問題 ①有窒息的危險與持續(xù)性喉頭痙攣及氣道堵塞有關(guān)。②有體液不足的危險與痙攣性消耗和大量出汗有關(guān)。③有受傷的危險與強(qiáng)烈肌痙攣抽搐、造成肌撕裂或骨折有關(guān)。④尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。⑤有誤吸的危險與肌肉痙攣有關(guān)。⑥營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與痙攣消耗和不能進(jìn)食有關(guān)。

　　5.護(hù)理措施

　　(1)保持呼吸道通暢。霧化吸入，翻身、拍背排痰，必要時吸痰，發(fā)生呼吸道梗阻時應(yīng)及時通知醫(yī)師緊急氣管切開。進(jìn)食時防止嗆咳、誤吸。

　　(2)創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，將病人安置于隔離病室，保持安靜，限制探視，減少一切刺激，避光，防止噪聲。病室溫度15～20℃，濕度約60%。治療、護(hù)理操作要盡可能集中，可在使用鎮(zhèn)靜藥30分鐘內(nèi)進(jìn)行，以免打擾病人而引起抽搐。室內(nèi)急救藥品和物品應(yīng)齊全，以便及時處理窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　(3)加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食;少量多次;病情嚴(yán)重時可提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)。

　　(4)保護(hù)病人，防止外傷。必要時使用約束帶，防止墜床或自我傷害;關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂和骨折;應(yīng)用合適的牙墊，防止舌咬傷。

　　(5)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持靜脈輸液通路和導(dǎo)尿管的通暢。

　　(6)破傷風(fēng)桿菌具傳染性，應(yīng)做好接觸隔離。所有器械、敷料均需專用，器械使用后用0.5%有效氯溶液浸泡30分鐘，或用1%的過氧乙酸浸泡10分鐘，清洗后高壓蒸汽滅菌;敷料應(yīng)焚燒，用過的大單布類等包好，送環(huán)氧乙烷室滅菌后再送洗衣房清洗、消毒;病人的用品和排泄物均應(yīng)消毒;護(hù)理人員應(yīng)穿隔離衣，防止交叉感染;病室定期空氣消毒。

　　(7)嚴(yán)密觀察病情變化，設(shè)專人護(hù)理(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

　　(8)人工冬眠的護(hù)理。

　　6.健康教育

　　(1)加強(qiáng)自我保護(hù)意識，避免皮膚受傷。

　　(2)出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時到醫(yī)院就診，注射破傷風(fēng)抗毒素：任何較深的外傷切口如木刺、銹釘刺傷;傷口雖淺但沾染人、畜糞便;醫(yī)院外的急產(chǎn)或流產(chǎn)，未經(jīng)消毒處理者;陳舊性異物摘除術(shù)前。

　　(3)兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)類毒素，以獲得主動免疫。

　　(4)避免不潔接產(chǎn)，防止發(fā)生新生兒及產(chǎn)婦破傷風(fēng)等。