第11章 損傷、中毒病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第十一章試題：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人護(hù)理

　　七、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的護(hù)理

　　有機(jī)磷農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)應(yīng)用廣泛的殺蟲(chóng)劑。按毒性大小分為劇毒類：甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605);高毒類：甲基對(duì)硫磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏;中度毒類：樂(lè)果、美曲磷醋(敵百蟲(chóng))、乙硫磷(碘依可酯);低毒類：馬拉硫磷等。

　　1.病因與發(fā)病機(jī)制

　　(1)病因：①職業(yè)性中毒。②生活性中毒。多由于誤服、誤用或自殺等原因。

　　(2)發(fā)病機(jī)制：有機(jī)磷農(nóng)藥的主要毒性是抑制了膽堿酯酶的活性，引起膽堿能神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)——乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)發(fā)病情況：急性中毒發(fā)病時(shí)間與殺蟲(chóng)藥毒性大小、劑量及侵入途徑有關(guān)。一般經(jīng)皮膚吸收癥狀常在接觸后2～6小時(shí)出現(xiàn)。自呼吸道吸入和口服者可在10分鐘至2小時(shí)出現(xiàn)癥狀。通常發(fā)病愈早，病情愈重。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒無(wú)論表現(xiàn)輕重均有特殊大蒜氣味。

　　(2)主要癥狀

　�、俣巨�堿樣癥狀：主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，出現(xiàn)最早，表現(xiàn)為腺體分泌增加及平滑肌痙攣。消化道、呼吸道癥狀比較突出，胃腸道癥狀常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎;呼吸系統(tǒng)多見(jiàn)支氣管痙攣及分泌物增多、胸悶、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫。還可引起大小便失禁、心率減慢、瞳孔縮小、多汗等。

　�、跓焿A樣癥狀：橫紋肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過(guò)度興奮，表現(xiàn)為肌纖維顫動(dòng)，常先自小肌群如眼瞼、面部、舌肌開(kāi)始，逐漸發(fā)展至四肢、全身肌肉抽搐，患者常有全身緊束及壓迫感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心率加快和心律失常。

　�、壑袠猩窠�(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期可有頭暈、頭痛、倦怠無(wú)力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。

　　(3)中毒程度

　　①輕度中毒：表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視物模糊、瞳孔可縮小，全血膽堿酯酶活力一般在70%～50%。

　�、谥卸戎卸荆撼�上述癥狀外，還出現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識(shí)清楚或輕度障礙等。全血膽堿酯酶活力降至50%～30%。

　�、壑囟戎卸荆撼�上述癥狀外發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸肌麻痹。全血膽堿酯酶活力降至30%以下。

　　(4)遲發(fā)癥和并發(fā)癥

　�、龠t發(fā)性神經(jīng)癥。急性中毒患者經(jīng)急救病情好轉(zhuǎn)話，經(jīng)4～45天潛伏期又突然出現(xiàn)癥狀，病情反復(fù)，主要累及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)系統(tǒng)，表現(xiàn)為下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀，為遲發(fā)性神經(jīng)癥。

　�、谥虚g綜合征。急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)癥發(fā)病前，多在急性中毒后24～96小時(shí)突然病情加重，表現(xiàn)為肌無(wú)力，稱中間綜合征。

　�、鄄�發(fā)癥為肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭。

　　3.輔助檢查 ①全血膽堿酯酶測(cè)定，膽堿酯酶活性降至正常人的70%以下。②尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。③血、胃內(nèi)容物、糞便中有機(jī)磷測(cè)定。

　　4.治療要點(diǎn)

　　(1)迅速清除毒物：噴灑農(nóng)藥中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服，用肥皂水沖洗皮膚、頭發(fā)和指甲縫隙部位，禁用熱水或乙醇。眼用生理鹽水或清水沖洗。食入性中毒常用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉的方法。催吐用于神志清、能合作者，昏迷、驚厥、服腐蝕劑者禁用�？诜�中毒者要用清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉(敵百蟲(chóng)忌用)或1:5000高錳酸鉀溶液(對(duì)硫磷忌用)反復(fù)洗胃。

　　(2)盡早給予足量特效解毒藥物：主要是抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能藥。

　�、倏鼓憠A藥：最常用藥物為阿托品。機(jī)制：阿托品能阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)毒蕈堿樣受體的作用，對(duì)減輕、清除毒蕈堿癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無(wú)效。使用原則：早期、足量、反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，或有阿托品化表現(xiàn)為止。當(dāng)出現(xiàn)阿托品化時(shí)，則應(yīng)減少阿托品劑量或停藥。阿托品化指標(biāo)：瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕啰音減少或消失、心率加快。阿托品中毒表現(xiàn)：意識(shí)模糊、煩躁不安、譫妄、抽搐、瞳孔擴(kuò)大、昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時(shí)停用阿托品，進(jìn)行觀察。阿托品中毒可使用毛果蕓香堿或新斯的明拮抗。

　�、谀憠A酯酶復(fù)能劑：奪取磷�；�膽堿酯酶中的磷酸基，使膽堿酯酶恢復(fù)活性，且能解除煙堿樣癥狀，如肌束震顫，但對(duì)解除毒蕈樣癥狀和呼吸中樞的抑制效果差。常用藥有碘解磷定和氯解磷定，還有雙復(fù)磷。用復(fù)能劑時(shí)應(yīng)注意不良反應(yīng)，防止過(guò)量中毒。一般不良反應(yīng)有短暫的眩暈、視物模糊或復(fù)視、血壓升高。碘解磷定劑量較大時(shí)，可有口苦、咽痛、惡心，注射速度過(guò)快可致暫時(shí)性呼吸抑制。雙復(fù)磷不良反應(yīng)明顯，用量過(guò)大，可引起室性期間收縮、心室顫動(dòng)或傳導(dǎo)阻滯。

　　③對(duì)癥治療：有機(jī)磷中毒死因主要是呼吸衰竭，肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制均可導(dǎo)致呼吸衰竭，故維持正常呼吸功能非常重要。保持呼吸道通暢，吸氧、吸痰。發(fā)生休克、急性腦水腫、心搏驟停及時(shí)處理。防治感染應(yīng)早期使用抗生索。為防止病情反復(fù)，癥狀消失后至少觀察3～5天。一旦癥狀反復(fù)，應(yīng)及時(shí)搶救。

　　5.護(hù)理問(wèn)題 ①急性意識(shí)障礙。昏迷與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)。②體液不足。脫水與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉有關(guān)。③氣體交換受損與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致細(xì)支氣管分泌物過(guò)多有關(guān)。④有誤吸的危險(xiǎn)與保留胃管有關(guān)。⑤低效性呼吸型態(tài)。呼吸困難與有機(jī)磷農(nóng)藥致肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞受抑制有關(guān)。⑥知識(shí)缺乏。缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)。

　　6.護(hù)理措施

　　(1)迅速確定病人是否中毒及其中毒程度的主要依據(jù)

　　①毒物接觸史：了解病人的職業(yè)和中毒史，毒物的種類及中毒的診療過(guò)程等。

　　②臨床癥狀和體征判斷。

　�、鄱疚餀z驗(yàn)：應(yīng)盡快直接采集剩余毒物、藥物、食物或各種標(biāo)本，如嘔吐物、涎液、胃應(yīng)容物、血液、尿、糞及其他可疑物品等送檢。

　�、茌o助檢查：檢測(cè)有關(guān)生化、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等;必要時(shí)可做心電圖、X線檢查。

　�、蓁b別診斷：急性中毒的昏迷應(yīng)與低血糖反應(yīng)、糖尿病酮癥酸中毒、腦血管意外、癲癇發(fā)作、肝性腦病、尿毒癥昏迷、腦膜炎、電解質(zhì)紊亂、腦外傷相鑒別。

　　(2)病情觀察：定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察神志狀態(tài)、瞳孔大小及肺部啰音、尿量及呼吸困難、發(fā)紺情況，全血膽堿酯酶活力測(cè)定結(jié)果。

　　(3)清除未吸收毒物的護(hù)理：洗胃后若保留胃管，注意洗出液體有無(wú)蒜臭味，以決定胃管保留時(shí)間。噴灑農(nóng)藥中毒者除脫去衣物用肥皂清洗皮膚外，注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過(guò)，若未做需再補(bǔ)做，否則可引起病情反復(fù)。

　　(4)保持呼吸道的通暢：昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，或頭偏一側(cè)，防止舌根后墜，定時(shí)吸痰。松解緊身內(nèi)衣，減少呼吸運(yùn)動(dòng)的障礙，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)。

　　(5)吸氧：根據(jù)呼吸困難程度調(diào)節(jié)氧氣流量，并給予持續(xù)吸氧。

　　(6)藥物治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)能藥，用藥過(guò)程中要注意其不良反應(yīng)，對(duì)阿托品化、阿托品中毒的表現(xiàn)應(yīng)該會(huì)區(qū)分，懷疑阿托品中毒時(shí)應(yīng)提醒醫(yī)生，做好給藥、輸液及藥物反應(yīng)的記錄。

　　(7)預(yù)防感染：對(duì)昏迷病人要做好口腔、皮膚清潔及定時(shí)翻身的護(hù)理。吸痰時(shí)要注意吸痰管一次性操作，定期更換吸痰連接管，避免交叉感染。

　　7.健康教育

　　(1)普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。噴灑農(nóng)藥時(shí)要穿質(zhì)厚的長(zhǎng)袖上衣及長(zhǎng)褲，扎緊袖口、褲管，戴口罩、手套。如衣服被污染要及時(shí)更換并清洗皮膚。

　　(2)病人出院時(shí)應(yīng)向其家屬交代病人需要在家休息2～3周，按時(shí)服藥不可單獨(dú)外出，以防發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)癥。

　　(3)一般無(wú)后遺癥。因自殺致中毒者出院時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心理干預(yù)，并爭(zhēng)取社會(huì)支持。

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