第11章 損傷、中毒病人的護理

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　　配套練習：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第十一章試題：腹部損傷病人的護理

　　五、腹部損傷病人的護理

　　1.分類與病因 分為開放性和閉合性兩大類。腹部開放性損傷多由利器或火器傷引起，閉合性損傷多由鈍性暴力引起。在開放性損傷常見的受損內(nèi)臟依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等;在閉合性損傷常見的受損內(nèi)臟依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。肝、脾組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置固定，受到暴力打擊容易導致破裂;上腹受擠壓時，胃竇、十二指腸橫部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂;腸道的固定部分(上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等)比活動部分更易受損;充盈的空腔臟器(飽餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)實質(zhì)臟器損傷：肝、脾、胰、腎等實質(zhì)器官或大血管損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，包括面色蒼白、脈率加快、脈壓變小，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。出血量大者可有腹脹和移動性濁音。腹痛呈持續(xù)性，一般并不很劇烈，腹膜刺激征也并不嚴重。但肝破裂伴有較大肝內(nèi)膽管斷裂時，因有膽汁沾染腹膜;胰腺損傷若伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔，可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。脾破裂時腹膜刺激征的表現(xiàn)一般較輕。局部體征最明顯處一般即是損傷所在，肩部放射痛提示肝或脾損傷。腎損傷時有血尿。左上腹或左季肋部受外力多傷及脾，導致脾破裂;右上腹或季肋部受外力多傷及肝，導致肝破裂;肝、脾包膜下破裂者暫時不發(fā)生大出血，但膜破裂，會導致突然的失血性休克。

　　(2)空腔臟器損傷：胃腸道、膽道、膀胱等破裂可導致彌漫性腹膜炎，有全身性感染的表現(xiàn)。胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、便血、嘔血等。其中最為突出的表現(xiàn)是腹膜刺激延，胃液、膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液最輕。腹腔內(nèi)會出現(xiàn)游離氣體，因腸麻痹可出現(xiàn)腹脹，嚴重時可發(fā)生感染性休克。下消化道破裂腹膜炎體征出現(xiàn)晚、程度輕，但其造成的細菌污染較上消化道破裂重。

　　3.輔助檢查

　　(1)實驗室檢查：實質(zhì)臟器損傷時，紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容明顯下降;空腔臟器損傷時，白細胞、中性粒細胞明顯升高;胰腺、胃、十二指腸損傷時血尿淀粉酶升高;泌尿系損傷時常有血尿。

　　(2)影像學檢查：B超對判斷實質(zhì)臟器損傷的作用更大;胃、十二指腸穿孔時，X線檢查表現(xiàn)為腹腔內(nèi)游離氣體，依此可辨別有無空腔臟器損傷，有無骨折等;CT檢查在實質(zhì)臟器損傷診斷上比B超更準確。

　　(3)診斷性腹腔穿刺和灌洗術(shù)：對疑有腹部損傷的病人，診斷性腹腔穿刺是最有意義的檢查。抽到液體后，應觀察其性狀(血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液)，判斷是哪類臟器受損。疑有胰腺損傷時，可測定其淀粉酶含量。抽到不凝血，提示為實質(zhì)性器官或血管破裂所致的內(nèi)出血，因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。

　　4.護理問題 ①有體液不足的危險與創(chuàng)傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐有關(guān)。②疼痛與腹部損傷或手術(shù)有關(guān)。③焦慮或恐懼與意外創(chuàng)傷的刺激、疼痛、出血、內(nèi)臟脫出的視覺刺激及擔心疾病的預后等有關(guān)。④潛在并發(fā)癥為腹腔感染、腹腔膿腫、失血性休克。

　　5.治療與護理措施

　　(1)急救護理：現(xiàn)場急救應首先處理窒息、開放性氣胸、明顯的外出血等威脅生命的癥狀，保持氣道通暢，確定為腹腔器官破裂后，應迅速輸液、輸血、抗休克，同時緊急手術(shù)。腹部損傷內(nèi)臟脫出時不能強行還納回腹腔，病情不明時禁用鎮(zhèn)痛藥。對于診斷明確的患者，使用鎮(zhèn)痛藥可減輕損傷疼痛所致的不良刺激，防止疼痛劇烈導致的神經(jīng)源性休克。

　　(2)非手術(shù)治療的護理措施：絕對臥床休息，不隨便搬動傷者，床上大、小便，以免加重傷情;若病情穩(wěn)定，盡量取半臥位，病情不穩(wěn)定時應取平臥或休克臥位;如需離床檢查，應有專人護送;嚴格執(zhí)行外科急腹癥的“四禁”，即禁食禁飲、禁忌灌腸、禁用瀉藥、禁用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物;輸血、輸液、防治休克，應用抗生素、預防感染;禁食、胃腸減壓，營養(yǎng)支持;嚴密觀察生命體征，注意腹膜刺激征的程度和范圍變化;疑有腹腔內(nèi)出血者，動態(tài)了解紅細胞變化，必要時重復做診斷性腹腔穿刺術(shù)、B超等檢查;注射破傷風抗毒素。

　　(3)手術(shù)前護理：嚴密的病情觀察，禁食、胃腸減壓，建立靜脈輸液通道，交叉配血，遵醫(yī)囑輸液、輸血，及早使用抗生素，協(xié)助做好各項檢查，備皮備血，藥物膚過敏試驗，留置尿管、胃管。

　　(4)術(shù)后護理：全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，血壓平穩(wěn)者改為半臥位，以利于腹腔引流，減輕腹痛，改善呼吸循環(huán)功能。協(xié)助病人有效咳嗽，翻身拍背，痰液黏稠時多飲水，防止肺部感染。術(shù)后禁食2～3天，并做好胃腸減壓的護理。禁食期間靜脈補液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，使用有效抗生素控制感染。注意腹部體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫等并發(fā)癥。觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口出血和感染。及早下床活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘連。觀察腹腔內(nèi)乳膠引流管或煙卷引流條的引流情況。防止盆腔膿腫、膈下膿腫或腸間膿腫。

　　6.健康教育

　　(1)加強宣傳勞動保護、遵守交通規(guī)則等知識，避免損傷等意外的發(fā)生。

　　(2)加強心理宣導和病人的交流，講解相關(guān)的知識，解除病人焦慮和恐懼。

　　(3)出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復。

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