第11章 損傷、中毒病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第十一章試題：休克病人的護(hù)理

　　三、休克病人的護(hù)理

　　休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征。

　　1.病因與分類根據(jù) 病因分類可分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克5類。低血容量性休克和感染性休克外科最常見，低血容量性休克又包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克。創(chuàng)傷性休克常見于嚴(yán)重?fù)p傷，如骨折、擠壓綜合征等;失血性休克常由于有效循環(huán)血量銳減引起，如消化道大出血，肝、脾破裂出血等;感染性休克主要是由于細(xì)菌及毒素作用所引起，常見于嚴(yán)重膽道感染，急性化膿性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、膿毒癥和菌血癥等。

　　2.病理生理 休克共同的病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝改變及內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。休克的微循環(huán)改變分為3期：微循環(huán)收縮期、微循環(huán)舒張期、微循環(huán)衰竭期，3個時期病理表現(xiàn)相對應(yīng)臨床表現(xiàn)為休克的代償期、休克期和失代償期�；�本特點為：有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂，細(xì)胞功能受損。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)休克代償期：當(dāng)失血量少于循環(huán)血量的20%以下時，病人表現(xiàn)為神志清楚，精神緊張、興奮或煩躁不安，口渴、面色蒼白，四肢濕冷，心率、呼吸增快，收縮壓70～90mmHg，舒張壓升高，脈壓減小，尿量正�；驕p少<30ml/小時，尿比重增高，此期處理及時，休克可較快好轉(zhuǎn)。

　　(2)休克抑制期：病人反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，面色蒼白，肢體發(fā)涼潮濕，心壅100～140次/分，呼吸>25次/分，收縮壓50～70mmHg、脈壓縮小，尿量15～25ml/小時，CVP<5cmH2O。休克進(jìn)一步發(fā)展，意識模糊或昏迷，皮膚和黏膜發(fā)紺，脈搏細(xì)速或摸不清;呼吸窘迫，血壓測不清;尿量0～15ml/小時，CVP<5cmH2O或>20cmH2O。休克瀕危時脈搏和血壓無法測知，心音弱，無尿，皮膚可出現(xiàn)花斑，凝血功能異常，發(fā)生DIC;呼吸微弱或不規(guī)則，直至呼吸心搏停止。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，給予吸氧仍不能改善者，應(yīng)警惕并發(fā)ARDS。此期病人常繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

　　(3)感染性休克：有兩類不同的臨床表現(xiàn)，即低排高阻型(冷休克)和高排低阻型(暖休克)。發(fā)生休克的主要原因為血容量減少及毒素吸收，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝改變及器官功能衰竭。在感染性休克中，休克代償期時，病人可

　　出現(xiàn)興奮或精神委靡、嗜睡;體溫突然上升達(dá)39～40℃或突然下降到36℃以下，或有畏寒、寒戰(zhàn)等，接著出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速，則往往表示已經(jīng)進(jìn)入休克抑制期。

　　4.治療要點 盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝是糾正休克的關(guān)鍵。

　　(1)緊急處理措施：盡快控制大出血;休克服(褲)，可起到自體輸血的作用;保持呼吸道通暢;保持病人安靜;避免過多搬動;固定骨折部位;體位一般應(yīng)采取頭和軀干部抬高20o～30o，下肢抬高15o～20o的體位;保暖但不加溫;間歇給氧(6～8L/分);適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。

　　(2)補(bǔ)充血容量：是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵，迅速建立1～2條靜脈通路，不僅要補(bǔ)充已喪失的血容量，還要考慮到擴(kuò)大的毛細(xì)血管床;必要時測定中心靜脈壓，根據(jù)其變化調(diào)節(jié)補(bǔ)液量。輸入晶體液和膠體液。

　　(3)積極處理原發(fā)�。悍e極進(jìn)行抗休克的同時，及早進(jìn)行手術(shù);有時則需在抗休克的同時施行手術(shù)，才能有效治療休克。

　　(4)糾正酸中毒：休克中都存在不同程度的酸中毒，在擴(kuò)容治療時輸入平衡鹽溶液，使一定量的堿性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，因此，休克早期輕度酸中毒者無須再應(yīng)用堿性藥物;休克嚴(yán)重時，經(jīng)檢驗確有酸中毒，可考慮輸注堿性藥物，以減輕酸中毒和減少酸中毒對機(jī)體的損害。常用的堿性藥物為4%或5%碳酸氫鈉溶液。

　　(5)應(yīng)用血管活性藥物，改善微循環(huán)：適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，能解除小動脈和小靜脈的痙攣，增加組織灌注量和回心血量，但使用前必須充分補(bǔ)足血容量。

　　(6)改善微循環(huán)：通過擴(kuò)充血容量和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，微循環(huán)障礙一般可以得到改善;出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的征象時，應(yīng)立即用肝素治療;必要時，還可應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物，阻止纖溶酶的形成;抗血小板黏附和聚集應(yīng)用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫和低分子右旋糖酐。

　　(7)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和其他藥物：一般用于感染性休克和嚴(yán)重休克;主張應(yīng)用大劑量，加入5%葡萄糖溶液內(nèi)，靜脈滴注。

　　5.護(hù)理措施

　　(1)補(bǔ)充血容量：迅速建立l～2條靜脈通路，快速輸入晶體液，血壓和中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系，見表11-1。專人準(zhǔn)確記錄次輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細(xì)記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。尿囂>30mII,J、盟提示休克好轉(zhuǎn)。維持有效循環(huán)血量的因素包括足夠的血容量、有效的心排血量、外周血管阻力。

　　表11-1 血壓和中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

　　(2)改善組織灌注：休克體位為頭及軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。

　　(3)使用抗休克褲：抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時可以控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測量血壓1次，若血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注氣。

　　(4)應(yīng)用血管活性藥物：使用時從低濃度、慢速度開始，血壓平穩(wěn)后，逐漸停藥。嚴(yán)防藥物外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處用0.25%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。

　　(5)增強(qiáng)心肌功能：靜脈注射毛花苷C。用藥過程中觀察心率及藥物的不良反應(yīng)。

　　(6)保持呼吸道通暢：昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸。有氣道分泌物時及時清除。監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。病情許可時，鼓勵病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。協(xié)助病人做雙上肢運(yùn)動，促進(jìn)肺擴(kuò)張。遵醫(yī)囑給予吸氧，氧濃度40%～50%，6～8L/分。嚴(yán)重呼吸困難者，氣管插管或氣管切開，盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

　　(7)保暖：休克時體溫降低，應(yīng)予以保暖。一般室內(nèi)溫度以20℃左右為宜。絕對禁止使用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，后者使心、肺、腦、腎等重要臟器的血流灌注進(jìn)一步減少。此外，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。保暖可采用蓋棉被、毛毯等措施。輸庫存血前應(yīng)先復(fù)溫后再輸入。

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