第11章 損傷、中毒病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第十一章試題：燒傷病人的護(hù)理

　　二、燒傷病人的護(hù)理

　　1.病理生理 ①休克期。燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是低血容量性休克。②感染期。③修復(fù)期。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)燒傷面積

　　①中國新九分法：將人體按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加會陰的1%，構(gòu)成100%�？珊営洖椋�

　　a.頭頸部。9%，發(fā)、畫、頸分別為3%、3%、3%。

　　b.雙上肢。9%×2=18%，雙手、雙前臂、雙上臂分別為5%、6%、7%。

　　c.雙下肢。9%×5+1%=46%，雙臂、雙足、雙小腿、雙大腿分別為5%、7%、13%、21%。

　　d.軀干。9%×3=27%，腹側(cè)、背側(cè)各13%，會陰1%。

　　e.小兒頭部面積較大，雙下肢面積較小，頭頸部面積=9%+(12-年齡)%;小兒雙下肢面積=46%-(12-年齡)%。

　�、谑终品ǎ簜麊T本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%。

　　(2)燒傷深度：通常采用三度四分法，即分為一度、淺二度、深二度和三度。

　�、僖欢葻齻�：又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮淺層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚紅斑，痛覺過敏，干燥無水皰，3～7天愈合，脫屑后初期有色素加深，后漸消退，不留痕跡。

　�、跍\二度燒傷：傷及表皮的生發(fā)層與真皮乳頭層，有大小不一的水皰，皰壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。2周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。

　�、凵疃�度燒傷：傷及真皮層深層，有附件殘留，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。

　�、苋�度燒傷：傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈蠟白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫并可見樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件全部燒毀，無上皮再生來源，須植皮愈合。

　　(3)燒傷嚴(yán)重程度：輕度燒傷(二度面積<9%)，中度燒傷(二度面積10%～29%或三度面積<10%)，重度燒傷(總面積30%～50%，或三度面積10%～20%，或并發(fā)休克、復(fù)合傷或吸入性燒傷)，特重?zé)齻?總面積>50%，或三度燒傷面積>20%，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥)。

　　(4)吸入性燒傷：既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身，還包括熱力作用(燃燒)時(shí)產(chǎn)生的含有損害性化學(xué)物質(zhì)的煙霧，吸入支氣管和肺泡后，具有局部腐蝕和全身毒性作用，可有聲嘶、嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、肺部哮鳴音等表現(xiàn)。因吸入性窒息，有些甚至無體表燒傷即已死亡，也可導(dǎo)致肺部感染。

　　3.治療要點(diǎn) ①現(xiàn)場救護(hù)主要目標(biāo)是盡快消除致傷原因、脫離現(xiàn)場和施行生命救治。②燒傷處理。⑨防治感染。④低血容量性休克者采用液體療法：盡量避免口服補(bǔ)液，若病情平穩(wěn)，口渴較重，在嚴(yán)密觀察下，適量服用每升含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g的燒傷飲料，但要防止急性胃擴(kuò)張、胃出血的發(fā)生。

　　4.護(hù)理問題 ①有窒息的危險(xiǎn)與吸入性燒傷有關(guān)。②皮膚完整性受損與燒傷和長期臥床有關(guān)。③體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)。④有感染的危險(xiǎn)與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。⑤組織灌注量改變與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)。⑥營養(yǎng)失調(diào)。低于機(jī)體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)。⑦自我形象紊亂與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)。

　　5.護(hù)理措施

　　(1)現(xiàn)場救護(hù)：①迅速脫離熱源。火焰燒傷應(yīng)盡快滅火，脫去燃燒衣物，就地翻滾或跳入水池，切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫;熱液浸漬衣褲，冷水沖淋后剪開取下;酸、堿燒傷，即刻脫去或剪開衣服，大量清水沖洗;生石灰燒傷，先去除石灰粉粒，再用清水長時(shí)間地沖洗;磷燒傷時(shí)立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，在水中拭去磷顆粒，不可將創(chuàng)面暴露在空氣中以免磷繼續(xù)燃燒，創(chuàng)面忌用油質(zhì)敷料以免吸收中毒。②搶救生命。③預(yù)防休克。④鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。⑤保護(hù)創(chuàng)面和保溫。⑥盡快轉(zhuǎn)送。

　　(2)休克期護(hù)理：大面積燒傷病人24小時(shí)內(nèi)主要的護(hù)理措施是保證液體輸入，以迅速恢復(fù)有效的循環(huán)血量。傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量按病人每千克(kg)體重每1%燒傷面積(二度～三度)補(bǔ)液1.5ml(小兒1.8ml，嬰兒2ml)計(jì)算，即第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重(kg)×燒傷面積(%)×1.5ml，另加生理日需水量2000ml，即為補(bǔ)液總量。一般情況下晶體液：膠體液為2:1，特重度燒傷時(shí)為1:1。總量的一半，應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時(shí)輸完。傷后第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為第1個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的一半，日需量的2000ml不變。晶體液首選平衡鹽液，其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，也可用全血。重度燒傷應(yīng)多輸新鮮血。生理日需量常用5%～10%葡萄糖液。補(bǔ)液原則一般是先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，膠、晶液體交替輸入。

　　監(jiān)測每小時(shí)尿量是評估休克是否糾正的重要指征之一，也是調(diào)整輸液速度最有效的觀查指標(biāo)，一般嬰兒應(yīng)維持在10ml，小兒20ml，成年人30ml以上;老年人或有心血管疾病、吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員，每小時(shí)尿量應(yīng)維持在20ml左右;有血紅蛋白尿時(shí)要維持在50ml以上。

　　(3)創(chuàng)面護(hù)理：①包扎療法，適用于四肢一度和二度燒傷、無條件暴露者、不合作或門診病人。②暴露療法，適用于三度燒傷，特殊部位(頭面部、頸部、會陰部)燒傷，特殊感染(真菌、銅綠假單胞菌)的創(chuàng)面及大面積縫傷。③半暴露療法。

　　磺胺嘧啶銀具有磺胺嘧啶和銀鹽的雙重作用，用于治療燒燙傷創(chuàng)面感染，除控制感染外，還可促使創(chuàng)面于燥、結(jié)痂和促進(jìn)愈合。涂藥后，遇光漸變成深棕色。

　　6.健康教育

　　(l)介紹燒傷的一般治療方法、病程、治愈率及預(yù)后情況，以消除恐懼和憂慮的心理。

　　(2)教會患者家屬觀察病情，出現(xiàn)神志障礙、尿少、氣促等情況時(shí)，說明休克加重。

　　(3)給予高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的飲食。注意葷素搭配，多食蛋類、雞、魚、鴨、動物肝及蔬菜水果、乳制品，有利于機(jī)體組織的修復(fù)，防止便秘。病人出現(xiàn)便血時(shí)，應(yīng)暫進(jìn)飲食。待出血停止后方可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，逐漸改為半流質(zhì)飲食、軟食。

　　(4)保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染：進(jìn)食后食物殘?jiān)�、高熱等因素，有利于口腔微生物的繁殖，�?yīng)堅(jiān)持進(jìn)食后漱口。

　　(5)功能鍛煉：整個(gè)治療過程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，如頸部燒傷應(yīng)取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連。先行各關(guān)節(jié)被動活動，逐步過渡到主動活動。初愈合創(chuàng)面皮膚彈性差、靜脈回流障礙，進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，應(yīng)注意運(yùn)動強(qiáng)度;待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。

　　(6)保護(hù)新生皮膚：新生皮膚薄、缺乏韌性、彈性，摩擦后易發(fā)生小水皰或造成水皰破潰，應(yīng)避免摩擦、抓撓，每日清洗局部，防止感染。

　　(7)減少瘢痕攣縮畸形：深二度、三度創(chuàng)面愈合后，可形成瘢痕，除功能鍛煉外，應(yīng)堅(jiān)持外涂抑制瘢痕增生藥物、使用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎局部等輔助措施半年到一年，以減少瘢痕增生。遺留瘢痕增生、攣縮畸形，影響功能和容貌時(shí)，可于6個(gè)月后行整形手術(shù)。

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