第11章 損傷、中毒病人的護理

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　　一、損傷病人的護理

　　1.病因與發(fā)病機制 損傷指各類致傷因子對人體組織器官造成的結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。按致傷因子，分為機械性、物理性、化學性和生物性損傷。機械性因子作用所致的損傷，又稱創(chuàng)傷。

　　2.損傷分類

　　(1)閉合性損傷：損傷部位的皮膚黏膜完整，但可合并深層組織及臟器的嚴重損傷。

　�、俅靷�：是最常見的軟組織損傷，由鈍器或鈍性暴力引起，表現(xiàn)為局部腫脹、觸痛或皮膚紅、青紫。

　�、跀D壓傷：巨大重力持續(xù)作用于肌肉豐富的肢體和軀干所造成的損傷，嚴重時肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，隨之壞死組織的分解產(chǎn)物，如肌紅蛋白、乳酸等吸收，可發(fā)生擠壓綜合征，出現(xiàn)高鉀血癥和急性腎衰竭(醫(yī)學教育網(wǎng)整理)。

　�、叟�傷：關節(jié)在外力作用下過度伸曲，超出其正�；顒臃秶�所造成的損傷。

　　④爆震傷：也稱沖擊傷，是由爆炸產(chǎn)生的強烈沖擊波而造成的損傷。傷者體表無明顯損傷，但內(nèi)臟器官可能發(fā)生出血、破裂或水腫。。

　　(2)開放性損傷：損傷部位的皮膚黏膜破損，有體腔或骨面與體外相通或有傷口出血。

　�、俨羵�：致傷物或暴力的切線運動造成的皮膚損傷。創(chuàng)面有擦痕、小出血點和漿液滲出。

　　②切割傷：被銳器切割引起的損傷，創(chuàng)緣多平整，創(chuàng)口小而深，易造成血管、神經(jīng)、肌腱等深部組織損傷。

　�、鄞虃�：被尖銳器物戳刺造成的損傷，傷口深而細小，有時可傷及深部器官。

　�、芩好搨�：旋轉(zhuǎn)或牽拉外力造成的皮膚全層及皮下組織的裂傷或撕脫，組織破壞較嚴重，出血多，易感染。最嚴重的頭皮損傷是頭皮撕脫傷。

　　⑤裂傷：鈍性暴力打擊造成的軟組織裂開，傷口不規(guī)則，創(chuàng)緣多不整齊，組織破壞較重。

　�、藁鹌鱾�：槍彈或彈片所致的損傷�？砂l(fā)生貫通傷或盲管傷，損傷嚴重，病情復雜，易感染。

　　3.病理生理 局部炎癥反應;全身反應，包括發(fā)熱、神經(jīng)內(nèi)分泌反應、分解代謝增強、免疫力下降。

　　4.影響創(chuàng)傷愈合的因素 年齡;慢性疾病，如糖尿病等;傷口特點;感染和異物;營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、維生素缺乏;類固醇類激素增多;縫合技術;心理壓力。

　　5.修復 修復的過程分為充填期、增生期、塑形期。愈合類型有一期愈合(原發(fā)愈合)和二期愈合(瘢痕愈合)。

　　6.臨床表現(xiàn)

　　(l)局部癥狀：疼痛、局部腫脹、功能障礙、創(chuàng)口或創(chuàng)面(開放性損傷特有征象)。

　　(2)全身癥狀：發(fā)熱、生命體征變化。

　　(3)傷口分類：①清潔傷口，通常指無菌手術切口。②污染傷口，指被異物或細菌沾染，但未發(fā)生感染的傷口，一般指傷后8小時以內(nèi)的傷口，需要及時清創(chuàng)。③感染傷口。

　　7.治療要點

　　(l)閉合性損傷：如無內(nèi)臟合并傷，多不需特殊處理，可自行恢復。

　　(2)開放性損傷：最基本的手段是及早清創(chuàng)縫合。傷后12小時內(nèi)使用破傷風抗毒素。清創(chuàng)術是用手術方法徹底地清理污染傷口，使之變?yōu)榍鍧崅�口，以減少感染機會，常能達到一期愈合。清創(chuàng)術應爭取在傷后6～8小時內(nèi)施行，但對污染較輕、頭面部的傷口、早期已應用有效抗生素等情況，清創(chuàng)縫合的時限可延長至傷后12小時。對傷口污染重，清創(chuàng)不徹底，感染危險大者，應觀察1～2天后視情延期縫合。

　　8.并發(fā)癥防治

　　(1)局部并發(fā)癥：傷口出血，傷口感染，傷口裂開。

　　(2)全身并發(fā)癥：急性腎衰竭，急呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

　　9.創(chuàng)傷病人的護理

　　(l)緊急救護

　　①對機械性損傷患者最先采取的措施是搶救生命。若發(fā)生心跳和呼吸驟停，應立即復蘇，搶救生命。必須優(yōu)先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、張力性氣胸、休克等特別危急的傷員。

　　②判斷傷情。迅速、全面、簡略并有重點。

　�、郾３趾粑�道通暢和換氣。

　�、苎杆儆行е寡�。傷口有大出血的開放性損傷，首選無菌或清潔的敷粒包扎傷口，用壓迫法、肢體加壓包扎、止血帶或器械止血。使用止血帶止血時，應注意正確的縛扎部位、方法和止血時間，一般每隔l小時放松1次止血帶，防止肢體缺血壞死。

　　⑤迅速補充血容量。

　�、薨�扎、封閉體腔傷口。填塞、封閉開放的胸壁傷口，保護腹腔脫出臟器。

　　⑦有效固定骨折、脫位。

　�、喟踩�轉(zhuǎn)運�，F(xiàn)場處理后要及時轉(zhuǎn)運。搬動前對四肢骨折應妥善固定;疑有脊柱骨折，應3人以平托法或滾動法將病人輕放、平臥于硬板床上，防止脊髓損傷;胸部損傷重者，宜取傷側(cè)向下的低斜坡臥位，以利健側(cè)呼吸;運轉(zhuǎn)途中病人應頭部朝后(與運行方向相反)，避免腦缺血突然死亡。嚴格監(jiān)護和創(chuàng)傷評估。

　　(2)一般護理：①體位和制動，抬高患肢15o～30o。以減輕局部腫脹和疼痛。②防止感染。③鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。④維持體液平衡和營養(yǎng)。⑤早期功能鍛煉，促進功能恢復。

　　(3)軟組織閉合性損傷的護理：小范圍軟組織創(chuàng)傷后早期局部冷敷(不可熱敷)，以減少滲血和臟脹。24小時后熱敷和理療，促進吸收和炎癥消退。

　　(4)軟組織開放性創(chuàng)傷的護理(醫(yī)學教育網(wǎng)整理)

　　①污染傷口清創(chuàng)縫合后護理

　　a.嚴密觀察傷口情況，注意感染和傷肢末梢循環(huán)情況，及時處理。

　　b.輸液、輸血，加強營養(yǎng)，防治水、電解質(zhì)紊亂，促進愈合。

　　c.選用合適抗生素，及時使用破傷風抗毒素。

　　d.心理護理，減輕病心理壓力。

　　e.指導病人早期進行肢體功能鍛煉，促進功能恢復，預防并發(fā)癥。

　�、趥�口換藥護理

　　a.換藥順序：先清潔傷口、再污染傷口、最后感染傷口。

　　b.換藥次數(shù)：一期縫合傷口術后2～3天換藥1次，如無感染至拆線時再換藥;傷口分泌物不多，肉芽組織生長良好，可每日或隔日換藥1次;傷口感染重，膿性分泌物多，應每日1次或數(shù)次。

　　c.淺表肉芽組織護理：健康肉芽組織外敷等滲鹽水或凡士林紗布。肉芽生長過度，可將其剪平后壓迫止血，或用10%～20%硝酸銀燒灼后生理鹽水濕敷。肉芽水腫可用5%氯化鈉溶液濕敷。傷面膿液量多而稀薄可用0.02%呋喃西林溶液紗布濕敷。傷面膿液稠厚且壞死組織多，應使用硼酸溶液(優(yōu)瑣)等濕敷。

　　d.縫合傷口拆線時間：頭面頸部4～5天，下腹部及會陰部6～7天，胸部、上腹部和背臀部7～9天，四肢10～12天，減張傷口14天。年老體弱、營養(yǎng)不良病人應適當延遲拆線時間。

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