第10章 精神障礙病人的護理

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　　配套練習：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第十章試題：精神障礙病人的護理

　　二、精神分裂癥病人的護理

　　精神分裂癥是一種病因不明的常見重性精神病。具有認知、情感、意志和行為等多方面障礙，以精神活動脫離現(xiàn)實與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)為主要特征。多在青壯年起病，病程遷延呈慢性化傾向。一般無意識和智能障礙。

　　1.病因 可能的病因包括生物學因素和心理社會因素。生物學因素包括遺傳特質(zhì)、神經(jīng)病理學及大腦結(jié)構(gòu)的異常、神經(jīng)生化方面的異常(多巴胺假說、氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說、5-羥色胺假說)、神經(jīng)發(fā)育(子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷、神經(jīng)發(fā)育不良與神經(jīng)退行性)。心理社會因素包括嬰兒和幼年期的生物心理社會因素等。

　　2.臨床癥狀 精神分裂癥的臨床癥狀極其復雜多樣，不同階段、不同類型的臨床表現(xiàn)存在很大差異，其特征性癥狀是“精神活動的分裂”。即精神活動與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，以及認知、情感、意志、行為之間的互不配合。

　　(1)常見癥狀

　�、倩糜X：最常見的是幻聽，主要是言語性幻聽(命令性幻聽、評論性幻聽、思維鳴響)�；靡曒^少見，可以出現(xiàn)幻嗅和幻味，幻觸很少見。精神分裂癥的幻覺內(nèi)容都與患者本人有關(guān)。

　�、诟兄�綜合障礙：包括3類。a.精神人格解體：感到精神活動不存在或不屬于自己。b.軀體人格解體：軀體某部分不存在或不屬于自己。c.現(xiàn)實人格解體：對環(huán)境缺乏真實感。

　　③妄想：最常見的癥狀之一。以關(guān)系妄想、被害妄想和影響妄想最常見。此外還可見疑病、鐘情、自責自罪、嫉妒等妄想。妄想可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性妄想常發(fā)生于幻覺等基礎(chǔ)上。精神分裂癥的妄想以原發(fā)性妄想為主，且為本病的特征性癥狀。

　�、芫o張癥候群：言語運動受抑制，程度不一，從運動緩慢、少語少動(亞木僵狀態(tài))到肢體固定于某一姿勢，不語不動，不飲不食，對環(huán)境變化毫無反應(yīng)(木僵狀態(tài))�；颊呒∪饩o張，肢體可任人擺放于某固定姿勢長時間不動，呈“蠟樣屈曲”。

　�、葑灾�力缺如：絕大多數(shù)患者認為自己的病態(tài)體驗不是自己有病，而是由于某些人的惡意加害于他。

　　(2)思維聯(lián)想障礙：思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性是本病的特征性癥狀。其特點是在患者意識清楚的情況下，思維聯(lián)想散漫或分裂，缺乏具體性和現(xiàn)實性。

　　①破裂性思維：最典型的表現(xiàn)，語句文法正確，但語言之間，或上下文之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系。

　�、凇霸~的雜拌”：言語支離破碎，甚至個別語句之間缺乏聯(lián)系。

　�、鬯季S中斷：在無外界因素影響下思維突然中斷。

　�、芩季S云集(強制性思維)：涌現(xiàn)出大量思維并伴有明顯不自主感。

　�、菹笳餍运季S：有些患者用一些很普通的詞或動作，表示其特殊的、除患者自己外別人無法理解的意義。

　�、拚Z詞新作：將2個或幾個完全無關(guān)的詞拼湊起來，賦予其特殊意義。

　　(3)情感障礙：以情感淡漠，情感反應(yīng)與思維內(nèi)容以及外界環(huán)境不協(xié)調(diào)為主。

　�、偾楦械�漠：全面的情感喪失和不能感到快樂，對于其切身利益相關(guān)的事物缺乏應(yīng)有的情感反應(yīng)，對人對事都顯得情感平淡，無動于衷。

　　②情感不協(xié)調(diào)：患者對于客觀刺激做出不相稱的情緒反應(yīng)，如獲悉親人亡故卻興高采烈，哭著向人們敘述他感到非常高興的事。

　　(4)意志行為障礙：最常見的癥狀是意志的下降或衰退。表現(xiàn)為活動減少，行為孤僻被動、退縮，意志低下，對生活毫無所求，隨遇而安。嚴重者日常生活都懶于料理。部分患者的行為與環(huán)境不配合，例如吃一些不能吃的東西(如肥皂、污水、糞便)，或傷害自己的身體等，稱意向倒錯。

　　思維、情感、意志活動3三方面的障礙，導致患者精神活動與環(huán)境明顯脫離，互不協(xié)調(diào)，構(gòu)成了精神分裂的主要特征。

　　3.治療要點 治療以抗精神病藥物的應(yīng)用為主。急性階段以藥物治療為主;慢性階段用藥物維持治療控制精神癥狀的同時，加強社會心理康復訓練可起到重要作用。

　　(1)藥物治療：強調(diào)早期、低劑量起始，逐漸加量，足量、足療程的“全病程治療”原則。急性期2～3個月，鞏周期4～6個月，劑量不變。維持期應(yīng)個體化，第一次發(fā)作維持治療1～2年，第二次或多次發(fā)作維持治療時間應(yīng)更長一些，甚至是終身服藥。多采用單一用藥。常用藥物有以下幾種。

　�、俾缺�嗪：有明顯的鎮(zhèn)靜、控制興奮以及抗幻覺妄想作用。適用于有精神運動性興奮和幻覺妄想狀態(tài)的各種急性楚弛分裂癥患者。

　　②奮乃靜：除鎮(zhèn)靜作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。此外對心血管系統(tǒng)、肝和造血系統(tǒng)的不良反應(yīng)較氯丙嗪輕。適用于老年、軀體情況較差的患者。

　�、廴�氟拉嗪：藥物無鎮(zhèn)靜作用，具有興奮和激活作用。除有明顯抗幻覺妄想作用外，對行為退縮、情感淡漠等有一定療效。適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥。

　　(2)電抽搐治療：對控制言語運動興奮，解除木僵、拒食及伴有嚴重自殺企圖的抑郁狀態(tài)或經(jīng)多種抗精神病藥物治療效果不明顯的患者有良好效果。

　　(3)心理治療：在應(yīng)用藥物治療的同時，必須重視環(huán)境影響，情緒因素以及發(fā)揮人在治療中的主觀能動作用。

　　4.護理問題 ①有暴力行為的危險。②不合作。③生活自理能力缺陷。④思維過程改變。⑤有自殺、自傷、傷人和外走的危險。⑥飲食障礙。⑦社交障礙。⑧睡眠形態(tài)紊亂。⑨角色紊亂;⑩語言溝通障礙等。

　　5.護理措施

　　(1)基礎(chǔ)護理

　�、偕�活護理：做好晨晚間護理，對行為退縮、生活懶散和興奮不合作的患者，應(yīng)采取協(xié)助、督促、指導的方法，做好日常個人衛(wèi)生及生活的護理。為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，減少或去除影響患者睡眠的誘發(fā)因素。訓練患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習慣。

　�、陲嬍匙o理：提供易消化、營養(yǎng)豐富的飲食，注意水分的攝入。對拒食患者要盡量勸說進食，必要時給予鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)。提供充足的進食時間。對年老體弱、行動不便及因興奮躁動而被保護的患者需協(xié)助進食。有異食的患者要限制其活動范圍，防止進食異物。對于木僵患者，可將飯菜放置于患者床旁，保建環(huán)境安靜，避開患者視線，觀察其進食情況。

　　(2)安全護理：嚴密觀察、定時巡視，對極度興奮、躁動、沖動、傷人、毀物的患者要隔離，必要時采取保護性約束。對有嚴重自殺觀念的患者設(shè)專人護理，24小時監(jiān)護。對不合作的患者要適當限制其活動范圍。有沖動行為的患者安置于重病室;對有敵意的患者，防止其傷人、自傷等;對有抑郁的患者，應(yīng)置于護理人員觀察的環(huán)境中，避免獨處或單獨活動。加強病區(qū)環(huán)境檢查，病區(qū)各室隨手鎖門;在患者入院、外出返院及家屬探視后，護理人員必須做好物品檢查，防止危險品帶入病房;盡量避免患者使用危險物品;定期檢查患者的床單位，防止患者在精神癥狀支配下存放危險物量和藏藥。

　　(3)癥狀護理

　�、賹σ曰糜X妄想為主要表現(xiàn)的患者：與患者建立良好的護患關(guān)系，了解患者幻覺和妄想的種類及內(nèi)容，耐心傾聽患者的敘述，不要引導患者重復病理體驗，防止發(fā)生意外。

　�、趯σ耘d奮為主要表現(xiàn)的患者：要掌握其病情變化，不激惹患者，運用良好的言語有效阻止患者傷人及沖動破壞行為，必要時采取保護性約束，幫助患者控制沖動行為。

　　③對以木僵為主要表現(xiàn)的患者：要主動關(guān)心照顧患者，細心觀察病情變化。要認真做好基礎(chǔ)護理，防止軀體合并癥的發(fā)生。如果患者出現(xiàn)蠟樣屈曲癥狀，應(yīng)及時將患者的照體放置于舒適的功能位置。

　　④對意志行為抑制的患者：應(yīng)為患者制定長期的生活自理能力訓練計劃，督促患者按計劃訓練，以達到適應(yīng)社會生活的目的。同時加強基礎(chǔ)護理，保證患者的基本需要。

　　(4)用藥護理：口服藥物后要認真檢查患者的口腔，防止患者將藥物藏于舌下，并注意觀察用藥后的不良反應(yīng)。

　　(5)康復護理

　　①入院期：為患者制定住院期間的康復計劃，督促、訓練患者每日完成個人生活料理。

　　②治療期：適當?shù)刂笇Щ颊邊⒓右恍┖唵蔚墓�娛療法，以轉(zhuǎn)移患者的病態(tài)思維。

　�、劭祻推冢喊才胚m當?shù)目祻突顒雍蜕�活技能訓練。如書法繪畫、文藝體育活動、手工制作、炊事作業(yè)及外出郊游、購物等，為患者回歸社會打下基礎(chǔ)。

　　6.健康教育

　　(1)患者教育：介紹疾病的有關(guān)知識;幫助患者正確認識和識別藥物的不良反應(yīng)，明確堅持服藥、定期門診復查的必要性;糾正不良生活習慣，提高綜合性自我護理能力。

　　(2)家屬教育：指導家屬學習有關(guān)疾病知識及如何預(yù)防疾病復發(fā)的一般常識;教會家屬為患者創(chuàng)造一個良好的家庭護理環(huán)境;指導家屬學會簡單的觀察、識別、判斷疾病復發(fā)的方法，囑其保管好藥物并督促和監(jiān)護患者按時按劑量服藥;應(yīng)告誡家屬，已婚患者在精神癥狀未緩解前不宜生育子女。

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