第9章 泌尿生殖系統(tǒng)疾病病人的護理

　　六、泌尿系結石病人的護理

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　　配套練習：2019年護士資格考試第九章試題：泌尿系結石病人的護理

　　(一)概述

　　1.病因 尿路結石包括腎結石、輸尿管結石、膀胱結石及尿道結石，按所發(fā)生的部位分為上尿路結石和下尿路結石。上尿路結石指腎、輸尿管的結石，以草酸鈣結石多見;下尿路結石指膀胱、尿道的結石，以磷酸鎂胺結石常見。臨床上以上尿路結石多見。

　　(1)流行病學因素：與年齡、性別、職業(yè)、飲食、飲水量、代謝有關。

　　(2)尿液因素：①與尿液中形成結石的物質增加有關，如長期臥床的病人骨質脫鈣、甲狀旁腺功能亢進。②尿pH。磷酸鈣及磷酸鎂胺結石在堿性尿中形成，尿酸結石和胱氨酸結石在酸性尿中形成。③尿液濃縮。④尿中抑制晶體形成和聚集物質含量減少。

　　(3)泌尿系統(tǒng)局部因素：①尿路感染。②尿路異物。⑧尿液淤滯。

　　(4)遺傳性疾�。喝珉装彼峤Y石。

　　2.病理 絕大多數(shù)輸尿管結石和尿道結石是腎結石排出過程中停留該處所致。結石可引起泌尿系損傷、感染、梗阻，還可誘發(fā)癌變等，導致疼痛、血尿、腎積水、腎衰竭、癌變。

　　(二)上尿路結石

　　1.臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為與活動有關的疼痛和血尿，輸尿管結石的典型表現(xiàn)為絞痛和鏡下血尿。腎盂內的大結石及腎盞結石可無明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為活動后鏡下血尿。結石越小癥狀越明顯，結石移動和刺激可引起輸尿管平滑肌痙攣或輸尿管完全性梗阻時，出現(xiàn)腎絞痛，病人表現(xiàn)疼痛劇烈難忍，輾轉不安，大汗，惡心嘔吐。疼痛部位及放射范圍根據(jù)結石梗阻部位而有所不同，一般向下腹部和會陰部放散。雙側上尿路結石引起雙側完全性梗阻或獨腎上尿路結石完全性梗阻時，可導致無尿。結石伴感染時可有膀胱刺激癥狀及全身癥狀。

　　2.輔助檢查

　　(l)實驗室檢查：尿常規(guī)檢查可有鏡下血尿，伴感染時有膿尿。

　　(2)影像學診斷：①泌尿系X線平片。絕大多數(shù)的結石能在X線平片中發(fā)現(xiàn)。②排泄性尿路造影。X線檢查結石可見充盈缺損，可顯示結石所致的尿路形態(tài)。③逆行腎盂造影。通常用于其他方法不能確診時。④B超。能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的小結石和透X線結石，還能顯示腎的結構改變和腎積水。⑤CT檢查。⑥疑有甲狀旁腺功能亢進時，應做手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨頭X線攝片。

　　(3)輸尿管腎鏡檢查：適用于其他方法不能確診或同時進行治療時。

　　3.治療要點

　　(l)保守治療：結石<0.6cm，光滑，無尿路梗阻，無感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可先采用保守治療。

　　(2)體外沖擊波碎石術(ESWL):大多數(shù)上尿路結石均適用此法。最適宜<2.5cm的結石。治療后常見的并發(fā)癥有血尿、腎絞痛、梗阻和感染。若再次治療，間隔時間不少于7天。

　　(3)手術治療：非開放手術如輸尿管腎鏡取石或碎石術和經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術，開放手術。

　　(三)膀胱結石

　　1.臨床表現(xiàn) ①排尿突然中斷，伴疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道。②排尿困難，改變姿勢時，能緩解。

　　2.輔助檢查 ①X線檢查：X線平片能顯示絕大多數(shù)結石。②B超：能顯示結石聲影，可同時發(fā)現(xiàn)有無前列腺增生。③膀胱鏡：可直接看見結石，有時可發(fā)現(xiàn)病因。④肛診：可觸及較大的結石。

　　3.治療要點 ①經(jīng)膀胱鏡機械、液電碎石，氣壓彈道碎石。②恥骨上膀胱切開取石術。③膀胱感染嚴重時，應用抗菌藥物治療。

　　(四)尿道結石

　　1.臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)為急性尿潴留伴會陰部劇痛，可出現(xiàn)排尿困難、點滴狀排尿及尿痛。

　　2.輔助檢查 前尿道結石可通過仔細捫診發(fā)現(xiàn)，直腸指診可捫及后尿道結石，X線及超聲檢查能確定診斷。

　　3.治療要點 ①結石位于尿道舟狀窩，可通過注入無菌液狀石蠟，推擠、鉤取或鉗出。②前尿道結石可在麻醉下壓迫結石近端尿道后，注入無菌液狀石蠟，輕輕向遠端取出結石、鉤取或鉗出。③后尿道結石在麻醉下將結石推入膀胱，再按膀胱結石處理。

　　(五)泌尿系結石病人的護理

　　1.護理問題 ①疼痛與結石嵌頓及刺激有關。②惡心、嘔吐與結石疼痛引起的反射作用有關。③潛在并發(fā)癥為血尿、尿潴留。④有感染的危險與結石梗阻、非手術或手術有關。⑤知識缺乏。缺乏有關結石防治知識。

　　2.護理措施

　　(1)心理護理：安慰病人，緩解病人的緊張、焦慮情緒。

　　(2)休息：發(fā)作期病人應臥床休息。

　　(3)嚴密觀察病情，對癥治療：①觀察排石的效果，疼痛時給予解痙、鎮(zhèn)痛。②嚴密觀察、預防并發(fā)癥的發(fā)生，碎石后可導致血尿、腎絞痛、梗阻、感染等并發(fā)癥。③腎絞痛的治療。腎絞痛發(fā)作時立即解痙、鎮(zhèn)痛�？杉�內注射阿托品、哌替啶及局部應用利多卡因封閉。

　　(4)保持尿路通暢：告知病人多飲水、多活動，促進排石，保證每日飲水量>3000ml，每日尿量>2000ml。

　　(5)飲食調節(jié)：根據(jù)結石的成分，合理飲食。含鈣結石應限制含鈣、草酸多的食物，濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高;牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高。尿酸結石應限制高嘌呤食物如動物內臟、啤酒等。

　　(6)嚴密觀察、預防并發(fā)癥的發(fā)生：碎石后可導致血尿、腎絞痛、梗阻、感染等并發(fā)癥。結石位于腎下盞者碎石后取頭低位;位于中腎盞、輸尿管上端者碎石后取頭高腳低位;左腎結石碎石后采取右側臥位，右腎結石碎石后采取左側臥位;巨大腎結石碎石后避免引起“石街”，碎石后應采取患側臥位48～72小時，以后逐漸間斷起立。

　　(7)藥物預防：調節(jié)尿pH。口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等堿化尿液可治療與尿酸和胱氨酸相關的結石，口服氯化銨可使尿液酸化可防治磷酸鈣及磷酸鎂胺結石。預防結石復發(fā)，定期復查及預防骨質脫鈣。

　　(8)手術治療

　�、偈中g前護理：輸尿管結石的病人，術前l(fā)小時攝腹部X線平片，進行結石定位。故拍攝后應保持定位時的體位。

　�、谑中g后護理：注意傷口及引流管的護理，腎盂造口者，不常規(guī)沖洗，以免引起感染。必須沖洗時，應嚴格無菌操作，低壓沖洗，沖洗量不超過5～10ml，并在醫(yī)生的指導下進行。腎實質切開取石及腎部分切除的病人，應絕對臥床2周，以減輕腎的損傷，防止再發(fā)出血。恥骨上膀胱切開取石術后應保持切口清潔干燥，敷料被浸濕時要及時更換。

　　3.健康教育 根據(jù)結石的成分，合理飲食，含鈣結石應限制牛奶、豆制品、堅果、濃茶、菠菜、番茄等含鈣、草酸多的食物，尿酸結石應限制動物內臟、啤酒等。預防骨脫鈣，鼓勵長期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。

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