第9章 泌尿生殖系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

　　五、急性腎衰竭病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士資格考試第九章試題：急性腎衰竭病人的護(hù)理

　　急性腎衰竭是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間(幾小時(shí)至幾日)內(nèi)出現(xiàn)血氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病癥。腎功能受損的突出臨床表現(xiàn)是尿量明顯減少，血中尿素氮、肌酐升高。

　　1.病因、病理 急性腎衰竭(ARF)的病因包括腎前性、腎后性和腎性3種。

　　(1)腎前性：①休克、大量脫水、出血等急性血容量減少性疾病。②心功能不全、心排血量減少等心血管疾病。③末梢血管擴(kuò)張如血壓降低過快，或感染中毒如感染性休克。④腎血管阻力增加。

　　(2)腎后性：主要與各種原因引起尿流受阻有關(guān)，如雙腎結(jié)石、雙側(cè)腎盂輸尿管梗阻等。

　　(3)腎性：為腎缺血、腎中毒等腎實(shí)質(zhì)病變引起，最常見的原因?yàn)閿D壓傷，肌紅蛋白大量釋放引起腎小管阻塞及壞死;其他急性腎毒性物質(zhì)，如嚴(yán)重腎炎癥壞死、休克晚期腎缺血、重金屬、抗生素、化學(xué)制劑、蛇咬傷等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(l)少尿或無尿期：成生人24小時(shí)總尿量<400ml稱為少尿，<100ml為無尿。一般可持續(xù)7～14天。可出現(xiàn)水中毒、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥等，病人有惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊、出血傾向等。高鉀血癥是本期最主要的電解質(zhì)紊亂和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致各致各律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心室顫動。水中毒和高鉀血癥是引起病人死亡的最常見原因。

　　(2)多尿期：少尿或無尿期后7～17天，每日尿量超過400ml，表示進(jìn)入多尿期，多尿期尿量可達(dá)3000ml以上。多尿期早期仍可有高鉀血癥，后期則可發(fā)生低鉀血癥。

　　(3)恢復(fù)期：多尿期之后，血肌酐及尿素氮逐漸下降，待尿素氮處于穩(wěn)定后即進(jìn)入恢復(fù)期，部分病人較長時(shí)間不能恢復(fù)而轉(zhuǎn)入慢性腎衰竭。

　　3.輔助檢查

　　(l)血液檢查：輕至中度貧血，白細(xì)胞增多，血小板減少。血尿素氮和肌酐進(jìn)行性上升。血清鉀升高，>5.5mmoI/L。血清鈉正�；蚱�低，血清鈣降低，血清磷升高，血清氯降低。血pH<7.35。

　　(2)尿液檢查：外觀渾濁，尿色深、有時(shí)呈醬油色。尿比重低且固定，<1.015。尿呈酸性。尿蛋白定性+～+++。尿沉渣鏡檢可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆粒管型及少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞等。

　　4.治療和護(hù)理要點(diǎn)

　　(1)少尿期或無尿期

　�、倜芮杏^察病人的神志、生命體征的變化。

　　②嚴(yán)格限制入量：準(zhǔn)確記錄出入量，補(bǔ)液原則是“量出為入，寧少勿多”。每日補(bǔ)充液量=前l(fā)天總排出量+500ml。

　�、勰I功能監(jiān)測：留置尿管，準(zhǔn)確記錄尿量及尿比重;監(jiān)測腎功能各項(xiàng)指標(biāo);監(jiān)測血清電解質(zhì)含量，分析電解質(zhì)失衡情況。

　�、芸刂骑嬍常杭毙阅I衰竭病人血肌酐增高，在少尿期3天以內(nèi)，不宜攝入蛋白質(zhì)，嚴(yán)禁含鉀食物，如白菜、蘿卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。少尿期3～4天之后，適當(dāng)攝入少量蛋白質(zhì)，仍嚴(yán)格禁止攝入含鉀食物或藥物等。因高分解代謝，應(yīng)給予低蛋白[0.8g/(kg.d)]、高糖、高脂肪、高維生素飲食。以優(yōu)質(zhì)蛋白如肉類、蛋類、奶類等為主;給予富含維生素的食物;不能進(jìn)食者可靜脈給營養(yǎng)，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治療時(shí)因會丟失大量蛋白質(zhì)，故不需限制蛋白入量;長期透析時(shí)可輸新鮮血漿、水解蛋白、氨基酸等。

　�、菡{(diào)整電解質(zhì)平衡：糾正高血鉀及酸中毒。禁用含鉀食物及含鉀藥物，不輸庫存血。密切注意血鉀情況，如血鉀超過5.5mmol/L，應(yīng)及時(shí)處理。血鉀>6.5mmol/L時(shí)為危險(xiǎn)界限，可用5%碳酸氫鈉靜脈注射;給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈滴注;給予高滲葡萄糖和胰島素。

　�、揞A(yù)防感染：遵醫(yī)囑合理使用抗生索，做好呼吸道護(hù)理及尿管護(hù)理。

　�、咄肝龇椒ǎ撼Ｓ醚�液透析和腹膜透析。透析治療時(shí)應(yīng)注意無菌操作，病人取半臥位，鼓勵病人深呼吸和咳嗽，多翻身，霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄排出量及輸入量。腹膜透析的穿刺點(diǎn)常取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)。

　　(2)多尿期：①記錄出入量，合理補(bǔ)液。初期補(bǔ)充排些水分的1/3～1/2。②密切監(jiān)測血鉀、血鈉的濃度，防止電解質(zhì)失衡。③預(yù)防感染發(fā)生，選用合適的抗生素治療。④給予營養(yǎng)支持，以增加抗病能力。

　　(3)恢復(fù)期：此期時(shí)間較長，應(yīng)指導(dǎo)病人飲食治療，攝入易于消化和吸收的高蛋白飲食，避免與各種有害腎的物質(zhì)接觸，防止疲勞、定期復(fù)查。

　　5.健康教育 指導(dǎo)病人避免誘因，自我監(jiān)測，定期復(fù)查腎功能。

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