第9章 泌尿生殖系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

　　四、慢性腎衰竭病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士資格考試第九章試題：慢性腎衰竭病人的護(hù)理

　　慢性腎衰竭是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最終結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。

　　1.病因 我國以慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、梗阻性腎病等較多見。

　　(1)原發(fā)性腎疾病，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎。

　　(2)繼發(fā)于全身疾病的腎病變，如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害，最后均可導(dǎo)致慢性腎衰竭。

　　(3)慢性尿路梗阻，如結(jié)石。

　　(4)先天性疾病，如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導(dǎo)致腎衰竭。

　　2.臨床表現(xiàn) 腎功能不全早期除氮質(zhì)血癥外僅有原發(fā)病癥狀，進(jìn)入慢性腎衰竭時(shí)，才會逐漸顯現(xiàn)出來代謝產(chǎn)物、毒素積蓄引起的中毒癥狀。

　　(1)消化系統(tǒng)：置腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。初期表現(xiàn)為食欲缺乏、腹部不適，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉、消化道出血、口腔尿臭味。上述癥狀的產(chǎn)生與體內(nèi)毒素刺激胃腸黏膜及水、電解質(zhì)平衡紊亂，代謝性酸中毒等因素有關(guān)。

　　(2)心血管系統(tǒng)

　　①高血壓：尿毒癥時(shí)80%以上病人有高血壓，主要與水鈉潴留有關(guān)，部分也與腎素活性增高有關(guān)。

　�、谛牧λソ撸杭毙宰笮乃ソ�、慢性全心衰竭，是常見死亡原因之一。與高血壓、水鈉潴留、貧血、尿毒癥性心肌病等有關(guān)。

　�、勰蚨景Y性心包炎：干性心包炎，表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽到心包摩擦音，少數(shù)病人出現(xiàn)心包積液，與尿毒癥毒素沉著有關(guān)。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。

　�、軇�(dòng)脈粥樣硬化：病人常有高三酰甘油血癥及膽固醇升高，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的死亡原因之一。

　　(3)血液系統(tǒng)

　�、儇氀�是慢性腎衰竭尿毒癥病人必有的癥狀，為正色素性正細(xì)胞性貧血，主要是由于紅細(xì)胞生成素減少，致紅細(xì)胞生成減少和破壞增加。

　�、诔鲅獌A向表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。

　�、郯准�(xì)胞吞噬和殺菌的能力減弱，易發(fā)生感染。

　　(4)呼吸系統(tǒng)：代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎等，酸中毒時(shí)呼吸深而長。

　　(5)精神、神經(jīng)系統(tǒng)：早期常精神委靡、疲乏、失眠，后期可出現(xiàn)性格改變、幻覺、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。

　　(6)腎性骨營養(yǎng)不良癥：又稱腎性骨病。病人可有骨酸痛、行走不便等。腎性骨病是由于缺乏活性維生素D3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良等因素引起。

　　(7)皮膚表現(xiàn)：常見皮膚瘙癢。病人面色較深而萎黃，輕度水腫，稱“尿毒癥”面容，與貧血、尿素霜的沉積等有關(guān)。皮膚瘙癢也與甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的鈣沉著于皮膚有關(guān)。

　　(8)內(nèi)分泌失調(diào)：活性維生素D3、紅細(xì)胞生成激素降低。常有性功能障礙，女性病人月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。

　　(9)代謝紊亂：尿毒癥時(shí)毒素可干擾胰島素作用，可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。

　　(10)繼發(fā)感染：尿毒癥病人免疫系統(tǒng)功能低下白細(xì)胞功能異常，易伴發(fā)感染，以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見，且不易控制，多為主要死亡原因之一。

　　(11)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

　�、倜撍�或水腫：水腫由水、鈉潴留引起，可導(dǎo)致高血壓或心力衰竭。

　�、诟哜浹�癥和低鉀血癥：高鉀血癥主要與尿少，進(jìn)食水果、肉類多及使用保鉀利尿藥有關(guān);低鉀血癥主要與利尿、嘔吐、腹瀉、攝入不足等有關(guān)。

　�、鬯嶂卸荆菏怯捎谀I對酸、堿平衡的調(diào)節(jié)能力下降，代謝產(chǎn)物潴留引起。

　�、艿外}血癥與高磷血癥：尿磷排出減少，出現(xiàn)高磷血癥;低鈣主要與高磷血癥、活性維生素D缺乏及鈣攝入不足等有關(guān)。

　　3.輔助檢查

　　(1)血常規(guī)：血紅蛋白<80g/L，最低達(dá)20g/L。白細(xì)胞與血小板正常或偏低。

　　(2)尿液檢查：尿量可正常但夜尿多，尿比重低，固定在1.010～1.012，因此，尿比重測定是判斷腎功能最簡單的方法。尿蛋白(+～+++)，晚期可陰性。尿沉渣蠟樣管型對診斷有意義。

　　(3)腎功能檢查：內(nèi)生肌酐清除率<30ml/分，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清電解質(zhì)增高或降低，有代謝性酸中毒。

　　(4)B超或X線片：雙腎體積小。

　　4.治療要點(diǎn)

　　(1)治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的可逆因素：如水電解質(zhì)紊亂、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能有不同程度恢復(fù)的關(guān)鍵。

　　(2)飲食治療：低蛋白(20～40g/天)，高生物效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(雞蛋、牛奶及動(dòng)物蛋白)，并補(bǔ)充多種維生素。高鉀血癥者應(yīng)限制含鉀高的食物，尿量每日超過1000ml，一般不需限鉀;限制含磷豐富的食物。

　　(3)必需氨基酸的應(yīng)用

　　(4)對癥治療

　�、俑哐獕海喝萘恳蕾囆蛻�(yīng)限水限鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療;腎素依賴型應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥。

　�、诟腥荆簯�(yīng)積極控制感染，避免使用腎毒性藥物。

　�、鄞�謝性酸中毒：在糾正酸中毒過程中同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手、足抽搐。

　�、茇氀�：重組人紅細(xì)胞生成素是治療腎性貧血的特效藥。

　　⑤腎性骨病

　　(5)透析療法。

　　(6)腎移植。

　　5.護(hù)理問題 ①營養(yǎng)失調(diào)。低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂、貧血等因素有關(guān)。②體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水、鈉潴留，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。③活動(dòng)無耐力與多系統(tǒng)功能受損有關(guān)。④有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞功能降低、透析等有關(guān)。

　　6.護(hù)理措施

　　(1)休息：尿毒癥期應(yīng)臥床休息，以減輕腎負(fù)擔(dān)。

　　(2)飲食：高維生素、高熱量、低量優(yōu)質(zhì)蛋白，低磷高鈣飲食。主食最好采用麥淀粉。

　　(3)預(yù)防感染：評估引起病人感染的危險(xiǎn)因素及部位;向病人或家屬解釋引起感染的危險(xiǎn)因素、易感部位、表現(xiàn)及預(yù)防措施;指導(dǎo)并協(xié)助病人做好皮膚、口腔、外陰的護(hù)理;注意保暖，避免與上呼吸道感染的病人接觸。

　　(4)水腫護(hù)理：慢性腎衰竭病人最重要的是每天準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量;指導(dǎo)病人限制液體攝入量，控制水的入量<1500ml/天，并給予低鹽(<2g/天)飲食。

　　(5)病情觀察：每天測量體重：嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測量生命體征及血清電解質(zhì)，尤其注意防止高鉀血癥，禁食含鉀高的食物及使用含鉀的藥物，如青霉素鉀、螺內(nèi)酯等藥物;忌輸庫存血，因庫存血含鉀量較高。了解貧血進(jìn)展及有無出血傾向。

　　(6)對癥護(hù)理：有胃腸道癥狀時(shí)，應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，應(yīng)安置病人在光線較暗的病室。煩躁不安、意識障礙者應(yīng)有專人護(hù)理，適量使用鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生高血壓腦病、急性肺水腫，應(yīng)積極配合治療搶救。

　　(7)心理護(hù)理：慢性腎衰竭病人預(yù)后不佳，需要進(jìn)行長期透析治療或做腎移植手術(shù)，治療費(fèi)用昂貴，病人及病人家屬易產(chǎn)生抑郁、悲觀、恐懼及絕望等心理。護(hù)士應(yīng)向病人介紹疾病治療的新進(jìn)展，耐心解答病人的疑問，鼓勵(lì)病人參加力所能及的社會活動(dòng)，保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合特殊的治療要求。

　　7.健康教育

　　(1)強(qiáng)調(diào)合理飲食對本病的重要性，嚴(yán)格遵守飲食治療的原則，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和水、鈉的限制。

　　(2)根據(jù)病情和活動(dòng)耐力進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免勞力和重體力活動(dòng)。

　　(3)定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等，準(zhǔn)確記錄每日的尿量、血壓、體重。

　　(4)遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物。

　　(5)注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚瘙癢時(shí)切勿用力搔抓，以免破損引起感染。注意會陰部的清潔，觀察有無尿路刺激征的出現(xiàn)。

　　(6)注意保暖，避免受涼，以免引起上呼吸道感染。

　　(7)慢性腎衰竭的病人應(yīng)注意保護(hù)和有計(jì)劃地使用血管，盡量使用前臂、肘部等大靜脈，以備用于血透治療。已行透析治療的病人，血液透析者應(yīng)注意保護(hù)好動(dòng)靜脈瘺管，腹膜透析者保護(hù)好腹膜透析管道。

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