第9章 泌尿生殖系統(tǒng)疾病病人的護理

　　三、原發(fā)性腎病綜合征病人的護理

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　　配套練習(xí)：2019年護士資格考試第九章試題：原發(fā)性腎病綜合征病人的護理

　　腎病綜合征是指由各種腎疾病所致的，以大量蛋白尿(24小時尿蛋白定量大于3.5g)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白低于30g/L)、高度水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

　　1.病因與發(fā)病機制 腎病綜合征是多種腎疾病的共同表現(xiàn)，不是一種獨立疾病。按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎本身疾病，如急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎等疾病過程中發(fā)生腎病綜合征，病因為免疫因素。繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病或先天遺傳性疾病，如糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染等�；純浩鸩』驈�(fù)發(fā)前常有呼吸道感染。

　　由于免疫功能紊亂使腎小球基膜通透性增高，血漿蛋白大量濾出，超過腎小管的吸收能力，蛋白隨尿排出，是腎綜合征最根本的病理生理改變。大量蛋白丟失低白蛋白血癥，而導(dǎo)致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，水分外滲，是水腫的主要原因。另外，部分水腫病人循環(huán)血容量不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，水、鈉潴留加重，產(chǎn)生水腫。同時低蛋白血癥使肝合成脂蛋白增多，出現(xiàn)血脂特別是膽固醇增高。

　　2.臨床表現(xiàn) 原發(fā)性腎病綜合征一般發(fā)病較急，可于短期內(nèi)發(fā)病，少數(shù)隱匿起病。

　　(1)水腫：水腫是腎病綜合征病人最常見的臨床表現(xiàn)，是病人入院后護理評估最重要的評估內(nèi)容。水腫開始從眼瞼、顏面部開始，以后逐漸波及全身，呈凹陷性，嚴重水腫的病人還可出現(xiàn)胸腔、腹腔、心包積液。

　　(2)大量蛋白尿：由于腎小球濾過膜通透性增加，大量血漿蛋白漏出，遠遠超過近曲小管的回收能力，形成大量蛋白尿。大量蛋白尿是腎病綜合征的始動因素，對機體的影響最大。

　　(3)低白蛋白血癥：因為血漿蛋白從尿中丟失及腎小管對重吸收的白蛋白進行分解，出現(xiàn)低白蛋白血癥。白蛋白分子量小，易從濾過膜漏出，故其血漿濃度最易減低。

　　(4)高脂血癥：低白蛋白血癥刺激肝合成脂蛋白代償性增加，加之脂蛋白分解減少，導(dǎo)致高脂血癥。

　　(5)高血壓：部分病人可有高血壓。

　　(6)并發(fā)癥

　�、俑腥荆菏浅Ｒ姷牟�發(fā)癥和引起死亡的原因，也是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)及療效不佳的主要原因之一，主要與大量蛋白尿和低蛋白血癥、免疫功能紊亂及使用大量糖皮質(zhì)激素等有關(guān)。

　　②血栓、栓塞：多數(shù)腎病綜合征病人血液呈高凝狀態(tài)，加之高脂血癥、血液黏稠度增加、強力利尿藥的應(yīng)用等因素，易導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成和栓塞，多見于腎靜脈、下肢靜脈。腎靜脈血栓形成可使腎病綜合征加重。

　�、勰I衰竭：是腎病綜合征導(dǎo)致腎損傷的最終后果。

　　④動脈粥樣硬化

　　3.輔助檢查

　　(1)尿液：尿蛋白定性+++～++++，定量24小時>3.5g，尿中無紅細胞或這含少量。尿沉渣可見顆粒管型及紅細胞。

　　(2)血液：血漿總蛋自明顯降低，白蛋白<30g/L，白蛋白/球蛋白比例倒置;血膽固醇增高>5.7mmol/L。血沉明顯增快。

　　(3)腎活檢病理檢查：可以明確腎小球的病變類型，對指導(dǎo)治療及明確預(yù)后有重要意義。

　　(4)腎B超檢查：雙腎正�；蚩s小。

　　4.診斷 腎病綜合征的診斷標準包括如下4條。前2條必備，存在3條或4條時，腎病綜合征診斷即成立。

　　(1)大量蛋白尿，>3.5g/天。

　　(2)低白蛋白血癥，血漿白蛋白<30g/L。

　　(3)水腫。

　　(4)高脂血癥。

　　5.治療要點

　　(1)一般治療

　�、傩菹ⅲ簢乐厮�腫、體腔積液時需臥床休息。

　�、陲嬍常赫�常量優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白)飲食，1g/(kg.d)，熱量要保證充分。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進富含飽和脂肪酸的食物，多吃不飽和脂肪酸，水腫時應(yīng)低鹽(食鹽<3g/天)。

　　(2)對癥治療

　　①利尿消腫：噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用。

　�、跍p少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥能直接降低腎小球內(nèi)高壓，減少尿蛋白排泄，延緩腎功能損害。

　　(3)抑制免疫與炎癥反應(yīng)的治療

　�、偬瞧べ|(zhì)激素：是原發(fā)性腎病綜合征首選的治療藥物，應(yīng)用時需遵從下列用藥原則：起始用量要足，減撤藥物要慢，維持用藥要久，服半年至1年或更久。中程療法總療程6個月，長程療法總療程9個月。

　　②細胞毒藥物：環(huán)磷酰胺是目前最常用的細胞毒藥物，適用于激素治療無效或拮抗的病人。不良反應(yīng)有出血性膀胱炎、骨髓抑制、中毒性肝炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)。

　�、郗h(huán)孢素A：激素及細胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素A。不良反應(yīng)有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等，停藥后易于復(fù)發(fā)。

　�、苤嗅t(yī)中藥治療：雷公藤多苷片。

　　(4)并發(fā)癥防治

　　①感染：用激素治療時不必預(yù)防性使用抗生素，可能誘發(fā)真菌雙重感染。

　�、谘�栓及栓塞：當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時應(yīng)及時給予抗凝藥。

　�、峒毙阅I衰竭：利尿無效且達到透析指征時應(yīng)進行血液透析。

　　6.護理問題 ①體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。②營養(yǎng)失調(diào)。低于機體需要量與大量蛋白質(zhì)的丟失、胃腸黏膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙等因素有關(guān)。③有感染的危險與皮膚水腫，大量蛋白質(zhì)致機體營養(yǎng)不良，激素、細胞毒藥物的應(yīng)用致機體免疫功能低下有關(guān)。

　　7.護理措施

　　(1)合理安排休息和活動：全身嚴重水腫，合并胸腔積液、腹水，出現(xiàn)呼吸困難者應(yīng)絕對臥床休息，取坐臥位，因臥床可增加腎血流量，使尿量增加。為防止肢體血栓形成，應(yīng)保持肢體的適度活動。當(dāng)病情緩解后，可逐漸增加活動量，以利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于有高血壓的病人，應(yīng)限制活動量。

　　(2)飲食護理：蛋白質(zhì)為高生物效價的優(yōu)質(zhì)蛋白，但當(dāng)腎功能不全時，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，以高生物效價的優(yōu)質(zhì)蛋白(如乳、蛋、禽、牛肉等)為宜。供給的熱量要充足。水腫時低鹽飲食，鹽的攝入量不超過3g/天，勿食腌制食品。水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴格控制入量，入量應(yīng)<1000mL/天。補充各種維生素及微量元素。

　　(3)皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥;避免皮膚長時間受壓，經(jīng)常更換體位，預(yù)防水腫的皮膚受摩擦或損傷，陰囊水腫者，可用丁字帶將陰囊托起，局部保持干燥;避免醫(yī)源性皮膚損傷，注射時用5～6號針頭，拔針后壓迫一段時間。

　　(4)預(yù)防感染：加強口腔護理，預(yù)防口腔真菌感染;教育病人皮膚不宜用力擦洗，以防皮膚破損;嚴格無菌操作;預(yù)防交叉感染。

　　(5)用藥護理

　�、偈褂美�尿藥時定期抽血查電解質(zhì)，遵醫(yī)囑補鉀。

　�、谀I上腺糖皮質(zhì)激素用藥期間，嚴格按醫(yī)囑用藥，觀察激素不良反應(yīng)，如高血壓、消化道潰瘍、繼發(fā)感染、自發(fā)性骨折發(fā)生。

　�、勖庖咭种扑幹委煏r，注意白細胞計數(shù)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。藥物沖擊時多飲水，觀察尿量、尿色變化和復(fù)查血象。

　　(6)心理護理：本病慢性過程，病情反復(fù)，部分類型預(yù)后差，病人及家屬易出現(xiàn)焦慮和悲觀情緒。護士應(yīng)向病人介紹疾病的基本知識，使其對治療與預(yù)后有一定了解，減輕悲觀心理，積極配合治療與護理。

　　8.健康教育

　　(1)囑病人出院后一定要按時按量服藥，定期來醫(yī)院隨訪、復(fù)查。

　　(2)適當(dāng)活動，增加抵抗力，避免受寒、淋雨預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染應(yīng)及早治療。此病緩解后也要避免勞累和感染，對預(yù)防復(fù)發(fā)極為重要。

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