第9章 泌尿生殖系統(tǒng)疾病病人的護理

　　一、泌尿系統(tǒng)的解剖生理、常見癥狀及診療操作護理

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　　配套練習：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第九章試題：泌尿系統(tǒng)的解剖生理護理

　　泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道等器官組成。其中，腎是人體重要的生命器官，主要功能是生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腎還具有內(nèi)分泌功能，可產(chǎn)生多種激素和生物活性物質(zhì)。

　　(一)泌尿系統(tǒng)的解剖生理

　　1.腎 腎實質(zhì)分為邊緣的腎皮質(zhì)及深部的腎髓質(zhì)兩部分，其中皮質(zhì)由腎小體及腎小管曲部構(gòu)成，髓質(zhì)由髓襻和集合管構(gòu)成。髓質(zhì)由十余個圓錐形的腎錐體組成，腎皮質(zhì)伸入腎錐體之間的部分稱腎柱。腎錐體底朝向皮質(zhì)，尖端鈍圓，朝向腎門，稱腎乳頭。圍繞在腎乳頭周圍的膜狀小管稱腎小盞，相鄰的2～3個腎小盞合成1個腎大盞。2～3個腎大盞合成1個漏斗型的腎盂。腎盂出腎門后逐漸變細，移行為輸尿管。

　　腎單位是腎結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，每個腎由約100萬個腎單位組成，每個腎單位由腎小體和腎小管組成。

　　(1)腎小體：是由腎小球和腎小囊組成的球狀結(jié)構(gòu)。腎小球為一團動脈毛細血管球，與稍粗的入球小動脈和稍細的出球小動脈連于血管極。腎小囊是雙層薄壁的杯狀囊，壁層是腎小囊的外壁，為單層扁平上皮，與近端小管曲部的管壁相連接。臟層足細胞緊貼腎小球，不易區(qū)分。壁、臟兩層間的腔隙稱腎小囊腔，與近端腎小管的管腔相連通，原尿經(jīng)腎小球濾出后經(jīng)該囊腔進入腎小管。血液內(nèi)的物質(zhì)流經(jīng)血管球毛細血管時，必須通過濾過膜(濾過屏障)，即腎小球毛細血管有孔的內(nèi)皮、基底膜和腎小囊臟層的足細胞，才能到達腎小囊。血液經(jīng)濾過膜濾出，到達腎小囊腔的液體稱為原尿或腎小球濾過液。正常人血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，除了血細胞和大分子蛋白質(zhì)外，幾乎所有血漿成分均可通過腎小球濾過膜進入腎小囊，形成與血漿幾乎等滲的原尿。正常成年人安靜時的雙腎血流量約為1L/分。

　　影響腎濾過作用的因素如下。

　�、倌I小球濾過膜的通透性及濾過面積：濾過膜通透性增加，濾過率增加，可發(fā)生蛋白尿、血尿;濾過膜濾過面積減少，濾過率降低，則可產(chǎn)生少尿甚至無尿;濾過膜上帶負電荷減少或消失，白蛋白濾過增加，形成蛋白尿。

　�、谀I小球毛細血管壓的變化：當血壓下降至80mmHg以下時，腎小球毛細血管壓下降，濾過減少，產(chǎn)生少尿;血壓下降至40～50mmHg以下時，腎小球濾過率降到零，產(chǎn)生無尿。

　�、燮渌�：血漿膠體滲透壓降低時，有效濾過壓升高，尿量往往增多;當腎小囊內(nèi)壓升高時，如尿路梗阻，有效濾過壓降低，將出現(xiàn)少尿，甚至無尿;腎血流量減少則尿量減少。

　　(2)腎小管：腎小管是細長紆曲的小管，具有重吸收作用和排泄功能。分為近端小管、細段和遠端小管3部分。近、遠端小管又分為曲部(分別稱為近曲小管、遠曲小管)和直部兩段。近、遠端小管的直部和細段組成U形的腎小管髓襻。腎小管的主要功能如下。

　�、僦匚�收功能：原尿流經(jīng)腎小管時，絕大部分物質(zhì)被選擇性地重吸收而回到腎小管周圍的毛細血管，近曲小管可重吸收絕大部分的水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、維生素、鉀、鈣、鈉、磷酸鹽等。毒物、藥物和代謝廢物不被重吸收。

　�、诜置诤团判构δ埽耗I小管上皮細胞將本身產(chǎn)生的或血液內(nèi)的物質(zhì)分泌或排泄到尿中，如H+、肌酐和某些藥物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡等。

　�、蹪饪s和稀釋功能：腎對水有強大的調(diào)節(jié)功能。體內(nèi)缺水時，腎小管對水的重吸收增加，尿比重上升，尿液濃縮;反之，體內(nèi)水過多時，腎排水量增加。腎的濃縮和稀釋功能可反映遠端腎小管和集合管對水平衡的調(diào)節(jié)能力。腎衰竭病人對水代謝調(diào)節(jié)功能障礙，發(fā)生水潴留或脫水。

　　(3)腎小球旁器：腎小球旁器位于皮質(zhì)腎單位，由球旁細胞、致密斑和球外系膜細胞組成。

　　(4)腎的內(nèi)分泌功能：腎分泌的激素和生物活性物質(zhì)有腎素、前列腺素、激肽釋放酶、促紅細胞生成素、lɑ羥化酶等，這些激素和生物活性物質(zhì)在維持血壓、水電解質(zhì)平衡、紅細胞的生成、鈣與磷代謝等許多生理功能的調(diào)節(jié)過程中，起重要作用。

　�、倌I素：主要由球旁細胞分泌，當全身有效循環(huán)血容量減少時，腎素分泌增加。腎素可促進血管緊張素的生成轉(zhuǎn)化，血管緊張素Ⅱ的縮血管作用較強，使血壓升高;血管緊張素Ⅲ的容量效應較強，通過刺激醛固酮的合成和分泌，促進腎小管對鈉的重吸收，增加血容量。

　�、谇傲邢偎兀褐饕�由腎髓質(zhì)的間質(zhì)細胞分泌，有擴張腎血管、增加腎血流量和水鈉排出，降低血壓的作用。

　�、奂る尼尫琶福嚎纱偈咕徏る牡纳�成，擴張小動脈，增加腎血流量，并刺激前列腺素的分泌。腎素、前列腺素、激肽釋放酶3類激素共同調(diào)節(jié)腎的血液循環(huán)和腎小球濾過，并與其他激素共同維持血壓和水、電解質(zhì)代謝平衡。

　　④lɑ羥化酶：促使有活性的l，25-二羥維生素D3生成，調(diào)節(jié)人體的鈣、磷代謝。慢性腎衰竭可出現(xiàn)低鈣血癥。

　�、荽偌t細胞生成激素：刺激骨髓紅系增殖、分化，使紅細胞數(shù)目增多和血紅蛋白合成增多。與腎衰竭病人出現(xiàn)貧血有關。

　　2.輸尿管 上接腎盂，下連膀胱，是一對細長的肌性管道，位于腹膜后，呈扁圓柱狀，全長25～30cm，沿腰大肌內(nèi)側(cè)的前方垂直下降進入骨盆。輸尿管全長粗細不等，有3個狹窄，分別為輸尿管的起始部、跨越髂血管處、膀胱壁內(nèi)，是結(jié)石、血塊及壞死組織容易停留的部位。

　　3.膀胱 是一個儲存尿液的囊形結(jié)構(gòu)，位于骨盆內(nèi)，其后端開口與尿道相通。膀胱有較大的伸縮性，成年人一般容量為300～500ml。膀胱的肌層由平滑肌纖維構(gòu)成，又稱逼尿肌，在尿道口有較厚的環(huán)行平滑肌，形成膀胱括約肌(尿道內(nèi)括約肌)。

　　4.尿道 尿道是從膀胱通向體外的管道。男性尿道細長，長約18cm，起自膀胱的尿道內(nèi)口，上于尿道外口，行程中通過前列腺部、膜部和陰莖海綿體部，有尿道內(nèi)口、膜部和外口3處狹窄，是尿路結(jié)石最易滯留處。女性尿道粗而短，長約5cm，起于尿道內(nèi)口，經(jīng)陰道前方，開口于陰道前庭。由于女性尿道寬、短、直，后方鄰近肛門，易患尿路逆行感染。

　　(二)泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀和護理

　　1.常見癥狀

　　(1)腎性水腫：是腎疾病最常見的癥狀，可分為腎炎性水腫和腎病性水腫2種。腎炎性水腫多從眼瞼及顏面部開始，重者波及全身，指壓凹陷不明顯。腎病性水腫多從下肢開始，常為全身性、體位性和凹陷性。

　　(2)腎性高血壓：僅指腎疾病引起的血壓升高，按病因可分為腎血管性和腎實質(zhì)性兩類，按發(fā)生機制可分為容量依賴型和腎素依賴型高血壓。

　　(3)尿量異常：①正常成年人24小時尿量為1000～2000ml。②24小時尿量<400ml為少尿，<100ml為無尿。③每日尿量>2500ml稱為多尿。④夜尿量超過白天尿量或夜尿持續(xù)>750ml稱為夜尿增多。

　　(4)蛋白尿：尿蛋白定性檢查呈陽性稱為蛋白尿。

　　(5)血尿：新鮮尿沉渣每高倍視野紅細胞>3個或尿沉渣Addis計數(shù)12小時排泄的紅細胞數(shù)>50萬，稱鏡下血尿。1L尿液中含有1ml血液即呈現(xiàn)肉眼血尿，尿液外觀為洗肉水樣、血樣或有血凝塊時，稱肉眼血尿。尿里有變形的紅細胞，說明腎小球有病變。

　　①初始血尿：血尿見于排尿初期，提示出血部位在尿道或膀胱頸部(醫(yī)學教育網(wǎng)整理)。

　�、诮K末血尿：血尿見于排尿終末，提示病變在后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。

　�、廴�程血尿：血尿見于排尿全程，提示病變在膀胱或其以上部位。

　　(6)管型尿：管型是腎小球發(fā)生病變后，蛋白質(zhì)、細胞及其碎片經(jīng)腎小球濾過后在腎小管內(nèi)凝固而成的圓柱狀物。

　　(7)尿路刺激征：包括尿頻、尿急、排尿痛和排尿不盡感及下腹墜痛。

　　(8)腎區(qū)疼痛及腎絞痛：急、慢性腎疾病常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性隱痛或鈍痛，多由于腎包膜受牽拉所致。輸尿管結(jié)石可表現(xiàn)病側(cè)發(fā)作性絞痛，并向下腹部、大腿內(nèi)側(cè)及會陰部放射，多伴有血尿。

　　(9)尿頻：排尿次數(shù)增多而每次尿量減少，嚴重時幾分鐘1次，每次尿量僅數(shù)毫升。正常膀胱容量男性約400ml，女性約500ml;正常一般白天排尿4～6次，夜間O～1次。

　　(10)尿急：有尿意即迫不及待地要排尿而不能控制，尿量卻很少。常與尿頻同時存在。

　　(11)尿痛：尿初、排尿過程中、尿末或排尿后感尿道疼痛者。

　　(12)排尿困難：凡排尿延遲、費力、不暢，尿線無力、變細、滴瀝均稱之排尿困難，見于膀胱以下尿路梗阻。

　　(13)尿潴留：膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出。分為急性和慢性尿潴留兩大類。急性尿潴留見于膀胱出口以下尿路嚴重梗阻，突然不能排尿，使尿液滯留于膀胱內(nèi)。常見于腹部、會陰部手術后。慢性尿潴留見于膀胱頸部以下尿路不完全性梗阻或神經(jīng)源性膀胱。

　　(14)尿流中斷：排尿過程中突然中斷并伴有疼痛，多見于膀胱結(jié)石。

　　(15)尿失禁：尿不能控制而自行排出。分為以下4大類。

　�、僬嫘阅蚴Ы�：又稱完全性尿失禁，常見原因為外傷、手術、先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌受損。

　�、趬毫π阅蚴Ы�：當腹壓突然增加(如咳嗽、噴嚏、大笑、突然起立時)，尿液隨意地流出。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。

　�、鄢湟缧阅蚴Ы�：又稱假性尿失禁，指膀胱功能完全失去代償，膀胱過度充盈，壓力增高，而引起尿液不斷溢出。見于各種原因所致慢性尿潴留。

　�、芗逼刃阅蚴Ы�：嚴重的尿頻、尿急而膀胱不受意識控制而發(fā)生的尿液排空，通常發(fā)生于膀胱的嚴重感染。

　　2.護理措施

　　(1)腎性水腫

　�、傩菹ⅲ狠p度水腫病人臥床休息與活動可交替進行，限制活動量，嚴重水腫者應以臥床休息為主。

　�、陲嬍匙o理：限制水、鈉和蛋白質(zhì)攝入。對于水鈉攝入，輕度水勝尿量>1000ml/天，不用過分限水，鈉鹽限制在3g/天以內(nèi)，包括含鈉食物及飲料。對于蛋白質(zhì)攝入，嚴重水腫伴低蛋白血癥病人，可給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)每日每千克體重1g，其中60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白;輕、中度水腫每日每千克體重0.5～0.6g蛋白質(zhì)，給予蛋白質(zhì)的同時必須要有充足熱量攝入，每日126～147kJ/kg(30～35kcal/kg)。

　�、鄄∏橛^察：詢問病人有何不適、進食情況;觀察水腫消長情況，有胸腔積液者注意呼吸頻率，體位要舒適，有腹水要測腹圍;護理慢性腎衰竭病人，每天最重要的是準確記錄24小時出入量;進行透析治療者記錄超濾液量;隔日測量體重。

　�、苡盟幾o理，遵醫(yī)囑使用利尿藥、腎土腺糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥等，觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)的不良反應，使用激素和免疫抑制藥時，應特別交代病人及家屬不可擅自加量、減量甚至停藥。

　�、荼３制つw、黏膜清潔，告知病人應堅持每日溫水擦浴或淋浴，勤換內(nèi)衣褲;每日沖洗會陰1次。防止水腫皮膚破損。注重病因及誘因知識指導。

　　(2)尿路刺激征：休息，囑病人急性發(fā)作期要臥床休息，心情盡量放松，避免因緊張而加重尿頻。指導病人從事感興趣的活動，以分散對不適的注意力，減輕焦慮。飲食護理，告知病人應進食清淡富有營養(yǎng)的食物，并補充多種維生素，同時在無禁忌證的情形下，囑病人盡量多飲水，勤排尿，以達到不斷沖洗尿路的目的，減少細菌在尿路的停留時間。疼痛護理，指導病人進行膀胱區(qū)熱敷或按摩，以緩解疼痛。高熱護理，體溫>39℃時，應進行物理降溫，必要時可按醫(yī)囑給予藥物降溫。藥物護理，遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物的治療反應及有無不良反應。

　　(三)泌尿系統(tǒng)診療操作護理

　　1.實驗室檢查

　　(1)尿液檢查

　�、倌蛞菏占�：尿常規(guī)檢查以新鮮晨尿為宜。男性包皮過長者，應翻開包皮后收集。女性宜留取中段尿，月經(jīng)期應避免收集尿液。尿液蛋白含量每日超過150mg即為蛋白尿。

　�、谀蚣毦鷮W檢查：尿培養(yǎng)以清潔中段尿為佳，恥骨上膀胱穿刺留取標本最為準確。

　�、勰蚣毎麑W檢查：陽性結(jié)果提示可能有泌尿系移行細胞腫瘤。

　　(2)腎功能檢查

　�、倌虮戎販y定：是最簡單的腎功能測定方法。正常尿比重1.015～1.025，尿比重固定或接近1.010，提示腎濃縮功能嚴重受損。

　�、谘�肌酐和血尿素氮測定：其增高程度與腎實質(zhì)損害程度成正比，可判斷病情和預后。

　�、蹆�(nèi)生肌酐清除率：24小時內(nèi)生肌酐清除率正常為80～120ml/分，低于80ml/分表示腎小球濾過功能下降。

　　(3)前列腺液檢查：正常前列腺液白細胞不超過10個/HP，用于前列腺炎的診斷。

　　2.器械檢查

　　(1)導尿檢查：用于診斷和治療。適應證①收集尿培養(yǎng)標本。②測定膀胱容量、壓力和殘余尿量。③解除尿潴留，持續(xù)引流尿液。禁忌證為急性尿道炎。

　　(2)殘余尿測定：正常時無殘余尿�，F(xiàn)多用B型超聲測定。

　　(3)尿道金屬探條：用以擴張狹窄尿道。急性尿道炎為禁忌證。

　　(4)尿道膀胱鏡檢查及輸尿管插管：可直接窺查尿道及膀胱內(nèi)有無異常。禁忌證①尿道狹窄。②急性膀胱炎。@膀胱容量<50ml。

　　(5)經(jīng)尿道輸尿管腎鏡檢查：可直視窺查輸尿管、腎盂內(nèi)有無病變。

　　(6)尿流動力學測定：感染急性期或嚴重膀胱內(nèi)出血者禁忌。

　　3.影像學檢查

　　(1)B型超聲檢查：是無創(chuàng)性檢查。廣泛用于診斷、治療和隨訪。

　　(2)X線檢查

　�、倌蚵菲狡�(KUB)：是泌尿系統(tǒng)常用的初檢方法，攝片前必須做好腸道準備。攝片范圍包括兩側(cè)腎、輸尿管和膀胱。

　　②排泄性尿路造影(IVP)：造影前應做碘過敏試驗，在限制飲水12小時及腸道充分準備下，靜脈注射有機碘20ml，分別于注射后第5分鐘、15分鐘、30分鐘、45分鐘攝片。妊娠及腎功能嚴重損害為禁忌證。

　�、勰嫘心I盂造影：經(jīng)輸尿管插管注入12.5%碘化鈉或15%有機碘造影劑，能清晰顯影。禁忌證為急性尿路感染及尿道狹窄。逆行腎盂造影為上行性尿路造影，造影劑不入血，故檢查前可不做碘過敏試驗。是一種易致泌尿系統(tǒng)感染的檢查。

　�、芙�(jīng)皮腎穿刺造影：在B超引導下施行。

　�、莅螂自煊埃航�(jīng)導尿管注入10%～15%有機碘造影劑150～200ml，可顯示膀胱形態(tài)和病變。

　�、弈I動脈造影：經(jīng)股動脈穿刺插管至腎動脈開口上方，注入造影劑。顯示雙腎動脈，腹主動脈及其分支。

　�、唠娮佑嬎銠CX線體層掃描(CT)：通過橫斷面了解病變及其周圍情況。

　　(四)女性生殖系統(tǒng)炎癥特點

　　1.女性生殖器的自然防御功能 大陰唇遮蓋尿道口、陰道口，盆底肌的作用使陰道的前后壁緊貼，子宮頸內(nèi)膜分泌黏液形成“黏液栓”，輸卵管黏膜上皮細胞纖毛的擺動及輸卵管的蠕動，可以阻止病原體的進入。宮頸陰道部表面覆蓋著復層鱗狀上皮，有很強的抗感染能力。陰道正常pH為4～5，酸性環(huán)境能抑制弱堿性環(huán)境中繁殖的病原體(自凈作用)，陰道上皮發(fā)生周期性的增生變厚，可以增加抵抗病原體進入的能力。孕齡婦女子宮內(nèi)膜的周期性脫落可以及時消除宮腔內(nèi)的感染。另外，婦女在月經(jīng)期、妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期，容易造成病原體的繁殖引起生殖道的炎癥。

　　2.病原體 病原體主要有細菌、原蟲、真菌、病毒、螺旋體、衣原體等。細菌大多為化膿菌。厭氧菌中致病力最強的是革蘭陰性脆弱類桿菌。

　　3.傳染途徑 ①沿生殖器黏膜上行蔓延。②沿血液途徑蔓延。⑨經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延。④直接蔓延。

　　4.性傳播疾病的傳播方式 ①性傳播是主要方式。②間接接觸傳播，如通過污染的衣物、共用浴具等。③醫(yī)源性傳播，如使用污染的醫(yī)療器械。④職業(yè)性傳播，如醫(yī)務人員防護不嚴。⑤母兒傳播。⑥其他媒介(醫(yī)學教育網(wǎng)整理)。

　　(五)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點

　　1.解剖特點

　　(1)腎：小兒年齡越小，腎相對越大。2歲以內(nèi)小兒腹部觸診時容易捫及。嬰兒腎表面呈分葉狀，2～4歲時分葉消失。

　　(2)腎盂和輸尿管：嬰兒腎盂和輸尿管比較寬，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不全，容易受壓扭曲，導致尿潴留和泌尿系感染。

　　(3)膀胱：嬰兒膀胱位置比年長兒和成年人高，尿液充盈時，易在腹部觸及。小兒1.5歲左右時可自主排尿。

　　(4)尿道：女嬰尿道較短，新生兒尿道僅為lcm(性成熟期3～5cm)，尿道外口暴露，且接近肛門，易被糞便污染，上行感染較多。男嬰尿道較長，5～6cm，但常因包莖，污垢積聚引起上行感染。

　　2.生理特點

　　(1)腎功能：新生兒及嬰幼兒的腎小球濾過率、腎血流量、腎小管的重吸收能力及排泄功能均不成熟，表現(xiàn)為排尿次數(shù)增多，尿比重低，濃縮功能差，一歲半時達成年入水平。

　　(2)尿液特點：出生后24小時內(nèi)開始排尿。正常尿液為淡黃色，尿量與液體的入量、氣溫、食物種類、活動量及精神因素有關。嬰幼兒每晝夜尿量400～600ml，學齡前兒童為600～800ml，學齡兒童為800～1400ml。小兒少尿標準為學齡兒童尿量<400m/24小時，學齡前兒童<300ml/24小時，嬰幼兒<200ml/24小時;<30～50ml/24小時為無尿。

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