第7章 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病病人的護(hù)理

　　十三、多胎妊娠巨大胎兒產(chǎn)婦的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第七章試題：多胎妊娠巨大胎兒產(chǎn)婦的護(hù)理

　　1.概念

　　(1)多胎妊娠：一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或者兩個以上的胎兒，但是不包括輸卵管多胎妊娠或子宮輸卵管復(fù)合妊娠。以雙胎最多見，三胎少見、四胎及四胎以上罕見。多胎妊娠是生理現(xiàn)象，但妊娠期分娩期并發(fā)癥多，圍生兒死亡率、新生兒死亡率高，故屬高危妊娠。

　　(2)巨大胎兒：胎兒體重達(dá)到或超過4000g，男胎多于女胎，通過正常產(chǎn)道常發(fā)生困難，發(fā)生肩難產(chǎn)機(jī)會多，屬于高危妊娠的一種(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

　　2.病因

　　(1)多胎妊娠：①遺傳因素。凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。單卵雙胎與遺傳無關(guān)。雙卵雙胎有明顯遺傳史，母親的基因型影響較父親大。②年齡及產(chǎn)次。隨年齡及產(chǎn)次增加，多胎妊娠的發(fā)生率也會增加。⑨內(nèi)源性促性腺激素。自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素(FSH)水平較高有關(guān)。④促排卵藥物的應(yīng)用。多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥。

　　(2)巨大胎兒：①遺傳因素。父母身材高大，母親孕前肥胖。②營養(yǎng)。孕期營養(yǎng)過剩但活動較少。③母親為輕型或隱性糖尿病患者。④過期妊娠或羊水過多者。

　　3.臨床特點(diǎn)

　　(l)多胎妊娠：早孕反應(yīng)重，持續(xù)時間長。孕10周以后，子宮體積明顯大于單胎妊娠，孕24周后增長迅速。孕晚期，常有呼吸困難、下肢及腹壁水腫，下肢及外陰陰道靜脈曲張。妊娠期間并發(fā)癥多，包括流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、貧血、妊娠高血壓綜合征、羊水過多、前置胎盤、早產(chǎn)、雙胎輸血綜合征、雙胎之一宮內(nèi)死亡。產(chǎn)科檢查：子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周;觸及3個或3個以上胎體;胎頭較小，與子宮體積不成比例;胎兒肢體多，位在子宮腔內(nèi)多處;在子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的胎心音。

　　(2)巨大胎兒：孕期體重增加迅速，孕晚期可有呼氣困難、腹部沉重及兩肋脹痛等癥狀。產(chǎn)科檢查胎體大，宮底明顯升高，子宮長度>35cm，先露部高浮，聽診胎心正常有力但位置稍高，若為頭先露胎頭跨恥征陽性。

　　4.輔助檢查

　　(1)多胎妊娠：①B超檢查是確診多胎妊娠的最主要方法。在孕6周時，即可顯示著床在宮內(nèi)不同部位的胚囊個數(shù)，每個胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環(huán)特征的液性光環(huán)。至孕7周末以后，胚芽內(nèi)出現(xiàn)有節(jié)律搏動的原始心管。孕12周后，胎頭顯像，可測出各胎頭的雙頂徑。②多普勒超聲檢查。孕12周后，用多普勒胎心儀可聽到頻率不高的胎心音。

　　(2)巨大胎兒：B型超聲檢查胎體大，測胎頭雙頂徑>10cm、股骨長度≥8.Ocm、胎兒腹圍>33cm，應(yīng)考慮巨大胎兒，3項(xiàng)指標(biāo)準(zhǔn)確率達(dá)80%以上。

　　5.治療要點(diǎn)

　　(1)多胎妊娠：①妊娠期。治療妊娠劇吐，早期發(fā)現(xiàn)及治療并發(fā)癥;系列監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況及胎盤功能;孕后期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟。②分娩期。根據(jù)孕婦及胎兒情況選擇分娩方式。③分娩后。預(yù)防產(chǎn)后出血。

　　(2)巨大胎兒:①產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大或既往分娩巨大兒者，應(yīng)檢查孕婦有無糖尿病。若為糖尿病孕婦，應(yīng)積極治療，并于妊娠36周后，根據(jù)胎兒成熟度、胎盤功能檢查及糖尿病控制情況，擇期引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。②臨產(chǎn)后，不宜試產(chǎn)過久。估計胎兒體重>4500g，應(yīng)剖宮產(chǎn)。若產(chǎn)程延長，估計胎兒體重>4000g，胎頭停滯在中骨盆也應(yīng)剖宮產(chǎn)。有頭盆不稱，胎心好，應(yīng)行擇期劑宮產(chǎn)。

　　6.護(hù)理問題

　　(1)多胎妊娠：①早產(chǎn)與子宮伸展過度、宮腔壓力過大有關(guān);②產(chǎn)后出血與孕期子宮過度膨脹，子宮肌收縮力差有關(guān)。

　　(2)巨大胎兒：①難產(chǎn)與胎兒過大有關(guān);②產(chǎn)后出血與孕期子宮過度膨脹、子宮肌收縮力差或經(jīng)陰道分娩軟產(chǎn)道損傷有關(guān)。

　　7.護(hù)理措施

　　(1)多胎妊娠：①妊娠期。加強(qiáng)營養(yǎng)，以增加熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及必需脂肪酸的攝入為原則，并適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑及葉酸。孕中期后，多臥床休息。②分娩期。第一胎兒娩出后，助手在腹部將第二胎兒維持縱產(chǎn)式，推先露于骨盆入口處，助產(chǎn)士處理好第一胎兒后，檢查第二胎兒胎心好且無臍帶先露應(yīng)行破膜，如果宮縮弱應(yīng)該靜脈滴注縮宮素以促進(jìn)分娩，如果胎兒窘迫或者胎盤剝離，頭先露行產(chǎn)鉗助娩，臀先露則行臀牽引術(shù)，兩胎兒娩出間隔時間以15分鐘為宜。③分娩后。產(chǎn)后出血的發(fā)生率高。第二胎兒娩出后，及時應(yīng)用縮宮素及麥角新堿，經(jīng)腹壁按摩子宮。腹部放置沙袋，防止腹壓驟降引起休克。④新生兒護(hù)理。做好早產(chǎn)兒護(hù)理，預(yù)防新生兒硬腫癥及肺出血，出生后即應(yīng)予保暖。血糖低于2.25mmol/L者應(yīng)給予葡萄糖靜脈滴注。必須嚴(yán)格控制氧氣濃度，新生兒體重<1500g者，出生4～6周應(yīng)該常規(guī)檢查眼底。

　　(2)巨大胎兒：①妊娠期。肥胖或營養(yǎng)過剩孕婦應(yīng)積極控制體重，糖尿病孕婦控血糖，定期產(chǎn)檢。②分娩期。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，不宜試產(chǎn)過久。第二產(chǎn)程先露在棘下3cm，有陰道分娩可能，可行產(chǎn)鉗助娩，同時做好肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作。胎頭娩出后，胎肩娩出困難，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，為肩難產(chǎn)。③分娩后。應(yīng)行宮頸及陰道檢查，了解有無軟產(chǎn)道損傷，并預(yù)防產(chǎn)后出血。④新生兒護(hù)理。預(yù)防新生兒低血糖，于生后l～2小時開始喂糖水，及早開奶，積極治療高膽紅素血癥，多選用藍(lán)光治療。新生兒易發(fā)生低鈣血癥，用10%葡萄糖酸鈣1ml/kg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注補(bǔ)充鈣劑。

　　8.健康教育

　　(l)多胎妊娠：囑加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，以利及早發(fā)現(xiàn)與及時治療并發(fā)癥，如貧血、妊娠高血壓綜合征等;雙胎孕婦于35～36孕周住院，三胎及以上的多胎妊娠孕婦，孕中期即住院及臥床休息。

　　(2)巨大胎兒：①妊娠期。平衡營養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動，糾正孕婦應(yīng)多吃少運(yùn)動的錯誤觀念，定期產(chǎn)檢，早期發(fā)現(xiàn)異常。②分娩期。正確估計胎兒及產(chǎn)婦情況，與醫(yī)生及助產(chǎn)士共同選擇合適的分娩方式。

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