第7章 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病病人的護(hù)理

　　八、妊娠高血壓綜合征病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第七章試題：妊娠高血壓綜合征病人的護(hù)理

　　1.定義 妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大綜合征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心力衰竭、腎衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。

　　2.病因、病理 基本病變?yōu)槿�身小�?dòng)脈痙攣。

　　3.臨床表現(xiàn)及分類 高血壓、水腫、蛋白尿是妊高征的三大臨床表現(xiàn)。

　　(1)輕度：血壓≥140/90mmHg(18.7/12kPa)，但<150/l00mmHg(20/13.3kPa)，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg(4/2kPa)，可伴輕度蛋白尿和水腫。

　　(2)中度：血壓超過(guò)輕度妊高征范圍，≥150/l00mmHg(20/13.3kPa)，但<160/ll0mmHg(21.3/14.6kPa).蛋白尿(+)，定量≥0.5g/24小時(shí);或伴有水腫;無(wú)頭暈等自覺(jué)癥狀(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

　　(3)重度：血壓≥160/ll0mmHg(21.3/14.6kPa)或尿蛋白(++)～(+++)，24小時(shí)尿蛋白量達(dá)到或超過(guò)5g;可伴有不同程度的水腫，并有頭痛等自覺(jué)癥狀;胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少。此階段可分為先兆子癇和子癇。除高血壓、水腫、蛋白尿癥狀外，還出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀為先兆予癇。在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷為子癇。典型子癇發(fā)作表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭歪向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐發(fā)作前及抽搐期間，病人神志喪失。病情轉(zhuǎn)輕時(shí)，抽搐次數(shù)減少，抽搐后很快蘇醒，但有時(shí)抽搐頻繁且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病人可陷入深昏迷狀態(tài)。在抽搐過(guò)程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等多種創(chuàng)傷，昏迷時(shí)嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。根據(jù)子癇發(fā)生的時(shí)間不同，分產(chǎn)前子癇(妊娠晚期或臨產(chǎn)前)、產(chǎn)時(shí)子癇(分娩過(guò)程中)、產(chǎn)后予癇(產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi))。

　　4.輔助檢查

　　(1)尿常規(guī)檢查：根據(jù)蛋白定量確定病情嚴(yán)重程度;根據(jù)鏡檢出現(xiàn)管型判斷腎功能受損情況。

　　(2)血液檢查

　　①測(cè)定血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿黏度、全血黏度以了解血液濃縮程度;重癥病人應(yīng)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間，必要時(shí)測(cè)定凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))等，以了解有無(wú)凝血功能異常。

　�、跍y(cè)定血電解質(zhì)及C02結(jié)合力，以及時(shí)了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸中毒。

　　(3)肝、腎功能測(cè)定：如進(jìn)行谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等測(cè)定。

　　(4)眼底檢查：重度妊高征時(shí)，眼底小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)?：2，甚至1：4，或出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜脫離，一時(shí)性失明。

　　(5)其他檢查：如心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查等，視病情而定。

　　5.治療要點(diǎn)

　　(1)輕度：加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，控制病情發(fā)展。以休息、飲食調(diào)節(jié)為主，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜藥物。

　　(2)中、重度：需要住院治療，按解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及利尿的原則，并適時(shí)終止妊娠，以防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。

　　(3)子癇：以控制抽搐、防止受傷、減少刺激、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、終止妊娠為處理原則。

　　(4)常用治療藥物

　　①解痙藥物：硫酸鎂(25%)為首選藥物。硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于先兆子癇和子癇病人。硫酸鎂的不良反應(yīng)有膝腱反射消失、呼吸抑制、心跳停止，因此用藥前要觀察膝腱反射是否存在，呼吸不少于16次/分，尿量不少于600ml/24小時(shí)，或25ml/小時(shí)，如出現(xiàn)異常用10%的葡萄糖酸鈣解救，10ml在3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢。

　�、阪�(zhèn)靜藥物：適用于用硫酸鎂有禁忌或療效不明顯時(shí)，但分娩時(shí)應(yīng)慎用，以免藥物通過(guò)胎盤導(dǎo)致對(duì)胎兒的抑制作用。主要用藥有地西泮和冬眠合劑。

　　③降壓藥物：僅適用于血壓過(guò)高，特別是舒張壓高的病人，舒張壓≥ll0mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，可應(yīng)用降壓藥。常用藥物有肼屈嗪、卡托普利等。

　　④擴(kuò)容藥物：擴(kuò)容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行，擴(kuò)容治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。常用的擴(kuò)容藥有人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐。

　�、堇�尿藥物：僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過(guò)高且伴有潛在水腫者。用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的水和電解質(zhì)平衡情況及藥物的不良反應(yīng)。常用藥物有呋塞米、甘露醇。

　　6.護(hù)理問(wèn)題 ①體液過(guò)多與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)。②有受傷的危險(xiǎn)與發(fā)生抽搐有關(guān)。③潛在并發(fā)癥為胎盤早期剝離。

　　7.護(hù)理措施

　　(1)輕度、中度

　�、倥P床休息，以左側(cè)臥位為宜，必要時(shí)也可換為右側(cè)臥位，要避免平臥位。臥床期間指導(dǎo)病人在床上活動(dòng)四肢，以促進(jìn)四肢的血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和血栓性靜脈炎。

　�、诓∏橛^察，每天監(jiān)測(cè)尿蛋白、血壓、水腫情況，異常時(shí)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。注意病人的主訴，如出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，應(yīng)提高警惕，預(yù)防子癇的發(fā)生。

　　(2)重度

　�、僦攸c(diǎn)在于保持病情穩(wěn)定，預(yù)防子癇發(fā)生，為分娩做準(zhǔn)備。

　�、趯⒉∪税才庞诎察o的光線較暗的病室，醫(yī)護(hù)活動(dòng)盡量集中，避免因外部刺激而誘發(fā)抽搐。

　�、蹨�(zhǔn)備下列物品。準(zhǔn)備呼叫器，并置于病人手邊處;放好床擋，防止病人墜床、受傷;準(zhǔn)備急救車、吸引器、氧氣、開(kāi)口器等以備使用;準(zhǔn)備急救藥品，如硫酸鎂、葡萄糖酸鈣;準(zhǔn)備產(chǎn)包。

　�、茏影B病人的護(hù)理。子癇發(fā)生后，應(yīng)首先保持病人呼吸道通暢，立即吸氧，用開(kāi)口器或于上下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定后墜情況的發(fā)生，使病人取頭低、側(cè)臥位，以防黏液吸入呼吸道內(nèi)或舌阻塞呼吸道，也可避免發(fā)生低血壓綜合征;病人昏迷未清醒時(shí)，禁止給予一切飲食和口服藥物，防止誤吸而致吸入性肺炎。其次遵醫(yī)囑采用藥物控制抽搐，首選硫酸鎂。留置尿管，記錄出入量，按醫(yī)囑及時(shí)做尿常規(guī)、血液化學(xué)、心電圖、眼底檢查，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，特別注意觀察瞳孔大小的變化、肺部啰音、四肢運(yùn)動(dòng)情況、膝反射及有無(wú)宮縮，以早期發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫、腎功能不全的征兆，判斷是否臨產(chǎn)，在抽搐控制后12～16小時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠。

　�、葸m時(shí)終止妊娠。重癥病例治療24～48小時(shí)后效果仍不滿意，胎齡已超過(guò)36周，尤其是先兆子癇;如胎齡<36周但已提示胎盤功能減退，胎兒已成熟者，均應(yīng)考慮終止妊娠。分娩方式應(yīng)根據(jù)母兒情形而定。

　�、蕻a(chǎn)時(shí)護(hù)理。如經(jīng)陰道分娩，第一產(chǎn)程應(yīng)注意病人的自覺(jué)癥狀、血壓、脈搏、尿量、胎心及子宮收縮情況，血壓升高時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，必要時(shí)肌內(nèi)注射硫酸鎂;宮口開(kāi)大3cm以上可酌情給哌替啶或地西泮。第二產(chǎn)程中，盡量縮短產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力，初產(chǎn)婦可行會(huì)陰側(cè)切并用產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。第三產(chǎn)程需預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒前肩娩出后立即靜脈推注縮宮素(禁用麥角新堿)，及時(shí)娩出胎盤并按摩宮底，觀察血壓變化，重視病人的主訴，產(chǎn)后24小時(shí)到5天內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能，不可放松治療與護(hù)理。

　�、弋a(chǎn)后護(hù)理。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)至少每4小時(shí)觀察1次血壓。產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂治療、護(hù)理;密切觀察子宮復(fù)舊情況，以防大量使用硫酸鎂產(chǎn)生的宮縮乏力而致產(chǎn)后出血。

　　8.健康教育

　　(1)妊娠高血壓綜合征發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)前檢查時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)有水腫、蛋白尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療。

　　(2)保持情緒穩(wěn)定，心情愉悅。避免寒冷刺激。

　　(3)指導(dǎo)孕婦合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素及富含鐵、鈣、鋅的食物，減少過(guò)量脂肪和鹽分?jǐn)z入，尤其是鈣的補(bǔ)充，可從妊娠20周開(kāi)始，每日補(bǔ)充鈣劑2g，可降低妊娠高血壓綜合征的發(fā)生。

　　(4)盡量左側(cè)臥位，改善胎盤血供。

　　(5)向孕婦及家屬講解妊娠高血壓綜合征相關(guān)知識(shí)，并督促孕婦每天數(shù)胎動(dòng)，監(jiān)測(cè)體重。

　　(6)如本次妊娠嬰兒死亡，囑血壓正常后1～2年后再懷孕，懷孕時(shí)應(yīng)選擇好受孕時(shí)間。

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