第7章 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病病人的護(hù)理

　　三、分娩期婦女的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第七章試題：分娩期婦女的護(hù)理

　　(一)影響分娩的因素

　　1.產(chǎn)力

　　(1)子宮收縮力：是分娩的主要力量(宮縮)，臨產(chǎn)后正常宮縮有節(jié)律性、對(duì)稱性(從兩側(cè)宮角發(fā)動(dòng)宮縮同時(shí)向內(nèi)腔)和極性(底部最強(qiáng))、縮復(fù)作用(舒張時(shí)不恢復(fù)到原狀)的特點(diǎn)。

　　(2)腹肌和膈肌收縮力(腹壓)：是第二產(chǎn)程分娩時(shí)的重要輔助力。

　　(3)肛提肌收縮力：第二產(chǎn)程中，宮縮時(shí)肛提肌的收縮可協(xié)助胎先露在骨盆腔內(nèi)完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)及仰伸等作用，有利于胎兒娩出，并且在第三產(chǎn)程時(shí)可協(xié)助胎盤娩出。

　　2.產(chǎn)道

　　(1)骨產(chǎn)道：骨盆各平面及其徑線、骨盆軸與骨盆傾斜度(60o)。

　　(2)軟產(chǎn)道：是由子宮下段、子宮頸、陰道及盆底軟組織組成的一個(gè)彎曲的管道。子宮下段形成生理縮復(fù)環(huán)：宮頸管消失，宮口擴(kuò)張;骨盆底、陰道及會(huì)陰變化擴(kuò)張，變薄。

　　3.胎兒

　　(l)胎兒大�。禾ヮ^是胎體最大部分，也是胎兒通過產(chǎn)道最困難的部分。胎頭顱骨由頂骨、額骨、顳骨各2塊及枕骨1塊構(gòu)成。胎頭徑線包括枕下前囟徑(9.5cm)、枕額徑(11.3cm)、枕頦徑(12.5cm)、雙頂徑(9.3cm)。

　　(2)胎位：決定胎兒能否正常分娩的重要因素之一。

　　(3)胎兒畸形：胎兒某一部分發(fā)育異常，如腦積水，聯(lián)體兒等。

　　4.精神心理狀態(tài) 分娩對(duì)產(chǎn)婦而言，是一種持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源。產(chǎn)婦的情緒變化會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，如心率加快、呼吸急促等。在分娩過程中，助產(chǎn)人員應(yīng)采取針對(duì)措施，消除產(chǎn)婦焦慮和恐懼狀態(tài)，順利進(jìn)行分娩。

　　(二)正常分娩婦女的護(hù)理

　　1.枕先露的分娩機(jī)制 指胎兒先露部為適應(yīng)骨盆各平面不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的過程。臨床上以枕左前最常見。銜接(胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，入盆。初產(chǎn)婦多在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接，經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后銜接)→下降(貫穿于分娩的全過程，臨床上常以胎頭下降程度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志)→俯屈(胎頭遇到肛提肌的阻力，由枕下前囟徑代替枕額徑)→內(nèi)旋轉(zhuǎn)(胎頭為適應(yīng)中骨盆發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致，于第一產(chǎn)程末完成)→仰伸(抬頭)→復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)(胎頭已出骨盆，適應(yīng)與胎肩的關(guān)系發(fā)生的旋轉(zhuǎn)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與出口前后徑相一致的方向)→胎兒娩出。

　　2.先兆臨產(chǎn) ①宮底下降。②不規(guī)律宮縮。③見紅是臨產(chǎn)開始的標(biāo)志。正式臨產(chǎn)前l(fā)～2天，陰道內(nèi)流出少量血性黏液或血性白帶，稱為見紅。

　　3.臨產(chǎn)診斷 有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的宮縮(持續(xù)30秒以上，間歇5～6分鐘)，伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露下降為正式臨產(chǎn)。

　　4.產(chǎn)程分期

　　(1)第一產(chǎn)程(宮頸擴(kuò)張期)：從規(guī)律宮縮開始到宮口開全;初產(chǎn)婦需11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時(shí)。

　　(2)第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)：從宮口開全到胎兒娩出;初產(chǎn)婦需l～2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦需幾分鐘至1小時(shí)。

　　(3)第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)：從胎兒娩出到胎盤娩出。需5～15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。

　　(三)第一產(chǎn)程婦女的觀察和護(hù)理

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)規(guī)律宮縮：宮縮持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)(50～60秒)，且收縮力不斷增強(qiáng)，間歇時(shí)間逐漸縮短(2～3分鐘)。

　　(2)宮口擴(kuò)張：潛伏期(0～3cm，此期宮頸口擴(kuò)張較慢，平均每2～3小時(shí)，宮口開大lcm，約需8小時(shí)，超過16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng))、活躍期(3～10cm，此期宮口擴(kuò)張速度明顯加快，平均約需4小時(shí)，若超過8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng))。

　　(3)胎先露下降：是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目。

　　(4)胎膜破裂：多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。

　　2.護(hù)理措施

　　(1)保護(hù)產(chǎn)力：注意活動(dòng)與休息指導(dǎo)，適當(dāng)增加飲食熱量，保持大、小便通暢。

　　(2)排尿與排便：臨產(chǎn)初期無(wú)禁忌證應(yīng)給予灌腸。初產(chǎn)婦宮口開大4cm以內(nèi)、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大2cm以內(nèi)，應(yīng)用溫肥皂水灌腸。灌腸可清除腸道糞便，避免臨產(chǎn)時(shí)造成污染;同時(shí)可刺激宮縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展。陰道出血、胎膜早破、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計(jì)l小時(shí)內(nèi)分娩、胎兒窘迫、妊娠合并心臟病等孕婦禁灌腸。應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿1次，以免膀胱充盈影響胎先露下降和宮縮。

　　(3)觀察產(chǎn)程：觀察宮縮→宮口擴(kuò)張和胎先露下降(肛查)→聽胎心(臨產(chǎn)后在宮縮間歇期，每1～2小時(shí)聽胎心音1次;宮縮頻繁時(shí)應(yīng)每15～30分鐘聽1次)→破膜情況(破膜后立即聽胎心音，觀察羊水性狀、顏色、流出量，同時(shí)記錄破膜時(shí)間)→繪制產(chǎn)程圖→準(zhǔn)備協(xié)助接生(初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm，應(yīng)護(hù)送產(chǎn)婦上產(chǎn)床準(zhǔn)備接生)。

　　3.健康教育

　　(l)活動(dòng)與休息：初產(chǎn)婦宮口開張?jiān)?cm以下，胎頭已入盆，胎膜未破者，宮縮不強(qiáng)，日間可下床適當(dāng)活動(dòng)，有利于宮口擴(kuò)張與胎先露的下降，但晚間要保證睡眠，并教會(huì)待產(chǎn)婦在宮縮間隙期睡眠，以保證體力。如有陰道出血，胎膜已破或用鎮(zhèn)靜藥物后應(yīng)臥床休息。休息時(shí)鼓勵(lì)側(cè)臥，最好為左側(cè)臥位。

　　(2)飲食：待產(chǎn)婦胃腸功能減弱，加之宮縮不適，多不愿意進(jìn)食。應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水，給予易消化有營(yíng)養(yǎng)的食物，并少量多餐，確保一定液體量的進(jìn)入，對(duì)于發(fā)生嘔吐或不能進(jìn)食的產(chǎn)婦，給予靜脈補(bǔ)液。以保證產(chǎn)婦在分娩過程中的熱量消耗，有利于產(chǎn)程的進(jìn)展。

　　(3)清潔衛(wèi)生：因頻繁的宮縮待產(chǎn)婦全身用力而多汗，外陰分泌物及羊水的外溢，使待產(chǎn)婦的舒適度發(fā)生改變，應(yīng)協(xié)助其洗臉、洗手、更衣、換床單。

　　(4)注意膀胱充盈情況：保持大、小便的通暢，指導(dǎo)產(chǎn)婦2～3小時(shí)排尿1次，避免膀胱過度充盈影響子宮收縮及胎先露的下降，故膀胱充盈無(wú)法排尿時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿。

　　(四)第二產(chǎn)程婦女的觀察和護(hù)理

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(l)宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇時(shí)間短，產(chǎn)力最強(qiáng)。正常分娩胎膜破裂的時(shí)間一般是在第一產(chǎn)程的臨產(chǎn)期。宮口開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應(yīng)行人工破膜。

　　(2)宮口開全后，產(chǎn)婦有排便感，宮縮時(shí)向下屏氣用力。

　　(3)胎頭撥露。宮縮時(shí)胎頭露出陰道口，間歇時(shí)又縮回。

　　(4)胎頭著冠。胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時(shí)不再回縮。

　　2.護(hù)理措施

　　(1)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，宮縮時(shí)屏氣用力，增加腹壓。

　　(2)胎兒監(jiān)護(hù)。每5～10分鐘聽1次胎心。

　　(3)消毒外陰、接生準(zhǔn)備、胎頭娩出(在胎頭撥露后注意保護(hù)會(huì)陰)。

　　(4)臍帶處理。用無(wú)菌紗布擦凈臍根周圍后，用2.5%碘酒及75%乙醇消毒臍帶，進(jìn)行臍帶結(jié)扎，用20%高錳酸鉀或3%碘酒均勻涂擦臍帶斷端，臍紗包好，臍帶卷固定。注意高錳酸鉀不可觸及新生兒皮膚，以免皮膚灼傷。

　　3.健康教育

　　(1)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，宮縮時(shí)候屏氣用力，可以增加腹壓。

　　(2)給產(chǎn)婦準(zhǔn)備供能食物，如巧克力，以補(bǔ)充體力。

　　(3)鼓勵(lì)產(chǎn)婦，為產(chǎn)婦增加心理支持。

　　(五)第三產(chǎn)程婦女的觀察和護(hù)理

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(l)胎兒娩出后，子宮底下降至臍平面。

　　(2)胎盤剝離的臨床征象。子宮底上升，子宮收縮呈球形;陰道少量出血：陰道口外露的臍帶自行下降延長(zhǎng);在恥骨聯(lián)合上方按壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而臍帶不回縮。

　　2.母親護(hù)理措施

　　(1)協(xié)助胎盤娩出：胎盤未完全剝離之前，勿用力牽拉臍帶，以免導(dǎo)致胎盤部分剝離或臍帶斷裂。

　　(2)檢查胎盤胎膜、軟產(chǎn)道：如有胎盤殘留，應(yīng)在無(wú)菌操作下手入宮腔取出。

　　(3)預(yù)防產(chǎn)后出血：第三產(chǎn)程中最重要的護(hù)理評(píng)估宮縮情況，陰道出血的量和顏色，分娩后應(yīng)在產(chǎn)房?jī)?nèi)留觀2小時(shí)。評(píng)估子宮收縮情況，宮底高度，膀胱排尿情況，陰道出血量、會(huì)陰、陰道有無(wú)血腫，每15～30分鐘測(cè)量1次血壓、脈搏，詢問有無(wú)頭暈、乏力等內(nèi)出血癥狀。正常分娩出血量多數(shù)不足300ml。宮縮乏力或既往有產(chǎn)后出血史的產(chǎn)婦，可預(yù)防使用縮宮素靜脈注射。胎盤娩出后出血多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接注射入宮體肌壁內(nèi)或肌內(nèi)注射麥角新堿。

　　3.新生兒護(hù)理措施

　　(1)清理呼吸道。

　　(2)早開奶。出生30分鐘內(nèi)吸吮乳房，促進(jìn)泌乳，預(yù)防產(chǎn)后出血。

　　(3)阿普加評(píng)分(Apgar)。用以判斷有無(wú)新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度，它是以出生后1分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項(xiàng)體征為依據(jù)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～2分，共10分。8～10分屬正常新生兒;4～7分為輕度窒息，經(jīng)處理后常可建立呼吸;0～3分為重度窒息，須緊急搶救。5分鐘后再次評(píng)分。

　　(4)保暖。

　　4.健康教育

　　(1)提倡母嬰同室，早開奶，促進(jìn)乳汁分泌。

　　(2)指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)將不適癥狀如肛門墜脹感及膀胱充盈感告知醫(yī)務(wù)人員，便于發(fā)現(xiàn)會(huì)陰陰道血腫或妨礙子宮收縮的情況等。

　　(3)指導(dǎo)產(chǎn)婦有不適癥狀，如頭暈、乏力等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

　　(4)指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬學(xué)會(huì)觀察陰道血流顏色及量的多少，發(fā)現(xiàn)陰道出血量多、鮮紅應(yīng)及時(shí)告知。

　　(5)鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。

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