第7章 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病病人的護理

　　二、妊娠期婦女的護理

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　　配套練習：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第七章試題：妊娠期婦女的護理

　　(一)妊娠生理

　　1.妊娠期 是指自精子與卵子結合受精開始至胎兒及附屬物發(fā)育成熟排出之前，一般為40周，280天。

　　2.受精與著床 受精包括精子獲能、受精、受精卵輸送與發(fā)育，發(fā)生在排卵后12小時內(nèi)，受精的卵子稱為受精卵或孕卵。在受精后6～7天，晚期囊胚透明帶消失后，開始著床，晚期囊胚侵入子宮內(nèi)膜的過程，稱為受精卵植入或著床。

　　3.胎兒附屬物形成與功能

　　(1)胎盤：由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成，是母體與胎兒間進行物質(zhì)交換的重要器官。胎盤在妊娠后12周末形成。胎盤是胎兒和母體進行物質(zhì)交換的重要器官，有氣往交換、供給營養(yǎng)、排泄廢物、防御功能、合成功能、免疫功能等，其中合成功能主要為激素和酶的合成，蛋自質(zhì)激素主要是絨毛膜促性腺激素(hCG)和胎盤生乳素HPL(產(chǎn)后迅速下降);甾體激素有雌激素和孕激素;縮宮素酶由合體細胞分泌，直接進入母體循環(huán)中。

　　(2)胎膜：由絨毛膜(外層)和羊膜(內(nèi)層)組成，絨毛膜發(fā)育過程中退化成平滑絨毛膜，妊娠晚期與羊膜緊貼，但可完全分開。

　　(3)臍帶：由胚胎發(fā)育過程中的體蒂發(fā)展而來的，胎兒通過臍帶血循環(huán)與母體進行營養(yǎng)和代謝物質(zhì)交換，足月長30～70cm。臍帶內(nèi)的血管包括2條臍動脈、1條臍靜脈。

　　(4)羊水：充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱為羊水，足月時約1000ml。含有大量上皮細胞及胎兒的一些代謝物，羊水的存在使胎兒在宮腔內(nèi)有一定的活動度，防止胎兒與羊膜粘連;減少母體對胎動的不適感;保護胎兒不受外來損傷;通過羊水檢查可監(jiān)測胎兒成熟度、性別及某些遺傳性疾病;分娩時傳導子宮收縮壓力;破膜后可潤滑產(chǎn)道，羊水中含有大量激素和酶等(醫(yī)學教育網(wǎng)整理)。

　　4.胎兒的發(fā)育 以4周為一個孕齡單位。在受精8周是胎體的主要器官發(fā)育形成時期稱為胚胎。以第9周起稱為胎兒，是各器官進一步發(fā)育成熟的時期。

　　(1)8周末：已初具人形，內(nèi)臟器官基本形成，B超可見胎心搏動。

　　(2)12周末：胎兒外生殖器已發(fā)育。

　　(3)16周末：部分孕婦可自覺胎動，外生殖器己可確定性別。

　　(4)20周末：臨床可聽到胎心音，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽動作。

　　(5)28周末：胎兒身長約35cm，住重約1000g。出生后能啼哭及吞咽，但生活力弱。20～28周前娩出的稱有生機兒。

　　(6)36周末：胎兒身長約45cm，體重約2500g，指甲已達指端，出生后能啼哭及吸吮，成活概率大。

　　(7)40周末：胎兒發(fā)育成熟，身長約50cm，體重約3000g或以上。體形外觀豐滿，皮膚粉紅色，男性胎兒睪丸己降至陰囊內(nèi)，女性胎兒大、小陰唇發(fā)育良好。出生后哭聲響亮，吸吮能力強，能很好成活。

　　5.胎兒的生理特點

　　(1)循環(huán)系統(tǒng)：來自胎盤的血液經(jīng)胎兒的腹前壁進入體內(nèi)。動脈導管位于肺動脈及主動脈弓之間，出生后肺循環(huán)建立形成動脈韌帶。卵圓孔位于左、右心房之間，出生6～8周完全閉鎖。

　　(2)血液系統(tǒng)：紅細胞生成在妊娠早期主要來自卵黃囊，妊娠足月至少90%的紅細胞由骨髓產(chǎn)生。

　　(3)呼吸系統(tǒng)：是由母兒血液在胎盤進行氣體交換完成的。

　　(4)消化系統(tǒng)：妊娠11周時小腸有蠕動，妊娠16周時胃腸功能已建立。

　　(5)泌尿系統(tǒng)：胎兒腎在11～14周有排泄功能。

　　(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺是胎兒發(fā)育的第一個內(nèi)分泌腺。

　　(二)妊娠期母體的變化

　　1.生理變化

　　(1)生殖系統(tǒng)變化：包括子宮、輸卵管、卵巢及外陰、陰道變化，其中子宮變化最為明顯。妊娠后，子宮明顯增大、變軟。孕12周后，增大子宮超出盆腔;孕晚期子宮略向右旋，這與盆腔左側為乙狀結腸占據(jù)有關。妊娠后子宮體積變大，重量增加。子宮峽部妊娠后形成子宮下段，臨產(chǎn)后成為產(chǎn)道的一部分。宮頸肥大，呈紫藍色。宮頸黏液增多，形成黏稠的黏液栓，防止細菌侵入宮腔。陰道黏膜著色、增厚、皺襞增多，結締組織松軟，伸展性增加，陰道分泌物增多。外陰充血，大、小陰唇著色，結締組織松軟，伸展性增加。卵巢略增大，停止排卵。輸卵管伸長。

　　(2)乳腺：乳腺管和乳腺泡增生，乳房增大。乳頭和乳暈色素沉著，乳暈處有皮脂腺突起，稱蒙氏結節(jié)。妊娠末期擠壓乳房時，可有數(shù)滴稀薄黃色液體溢出稱初乳。

　　(3)血液循環(huán)系統(tǒng)：妊娠期血容量增加，32～34周達到高峰，增加30%～45%，約1500ml。白細胞增加，血沉也增快，血漿(1000ml)增加多于紅細胞(500ml)，血液相對稀釋，因此呈現(xiàn)生理性貧血，血液處于高凝狀態(tài)。妊娠后，心率增快。妊娠32～34周、公娩期(尤其是第二產(chǎn)程)、產(chǎn)褥期最初3天，心臟負荷最重，易發(fā)生心力衰竭。妊娠末期易出現(xiàn)下肢及外陰靜脈曲張、仰臥位低血壓綜合征。

　　(4)泌尿系統(tǒng)：夜尿量多于日尿量。妊娠早期，由于增大的子宮壓迫膀胱，引起尿頻，妊娠12周以后子宮體高出盆腔，壓迫膀胱的癥狀消失。妊娠末期，由于胎先露進入盆腔，孕婦再次出現(xiàn)尿頻。由于GFR(腎小球濾過率)增加，腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應增加，約15%孕婦飯后可出現(xiàn)糖尿，應注意與真性糖尿病相鑒別。妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張，輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，孕婦易得急性腎盂腎炎，以右側多見。

　　(5)體重：13周后平均每周增加350g，至足月時平均增加12.5kg。

　　2.心理變化 妊娠期，孕婦會隨著妊娠的進展發(fā)生不同的心理變化。各女性對妊娠態(tài)度取決于成長的環(huán)境、所處的社會和文化背景，個人經(jīng)歷，朋友和親屬的態(tài)度。孕婦常見的心理反應有驚訝和震驚、矛盾心理、接受、情緒波動、以自我為中心，隨妊娠進展出現(xiàn)筑巢反應。

　　(三)妊娠診斷

　　臨床將妊娠全過程共分為3個時期。早期妊娠：妊娠12周末以前：中期妊娠：第13～27周末;晚期妊娠：第28周及其以后。

　　1.早期妊娠診斷 停經(jīng)是最早、最重要的癥狀。月經(jīng)周期規(guī)律的生育期已婚婦女，月經(jīng)過期10天以上，應首先考慮可能妊娠。但停經(jīng)有時并不一定就是妊娠，應予鑒別。約半數(shù)婦女在停經(jīng)6周左右有困倦、擇食、惡心等早孕反應，一般于孕12周左右自行消失。孕早期增大子宮壓迫膀胱引起尿頻，妊娠12周后消失。乳房增大，乳頭乳暈著色。陰道和子宮頸充血呈紫藍色。雙合診查子宮體與子宮頸似乎不相連，稱黑加征。妊娠12周時可在恥骨聯(lián)合上方觸及子宮。采用免疫學方法測定血或尿中hCG(絨毛膜促性腺激素)的存在和含量，若為陽性可協(xié)助診斷。超聲檢查是早期妊娠快速準確的檢查方法。妊娠5周后B超顯示妊娠環(huán)，并可見到有節(jié)律的胎心搏動。孕7周左右用超聲多普勒可聽到胎心音，可確診早孕。宮頸黏液少，黏稠，鏡下不見羊齒植物葉狀結晶，則早孕的可能性大。排卵規(guī)律的婦女，停經(jīng)后出現(xiàn)高溫相，持續(xù)18天不見下降，妊娠的可能性大。

　　2.中、晚期妊娠診斷 妊娠18～20周時，孕婦可自覺胎動，每小時3～5次。妊娠l8～20周時，可用聽筒在腹壁聽到胎心，120～160次∕分。妊娠20周以后，經(jīng)腹壁可觸到子宮壁和胎體。

　　不同妊娠周數(shù)的子宮底高度及子宮長度見表7-1。

　　表7-1 不同妊娠周數(shù)的子宮底高度及子宮長度

　　(四)胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

　　1.胎產(chǎn)式 胎兒縱軸與母體縱軸位置間的關系。兩者平行稱為縱產(chǎn)式，兩者垂直稱為橫產(chǎn)式，兩者交叉呈角度者稱為斜產(chǎn)式。

　　2.胎先露 最先進入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露�？v產(chǎn)式有頭先露及臀先露，橫產(chǎn)式有肩先露。臨床上最常見為枕先露。

　　3.胎方位 胎兒先露部的指示點與母體骨盆間的關系稱為胎方位，簡稱胎位。枕先露以枕骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點。根據(jù)指示點與母體骨盆左、右、前、后、橫的關系而有不同的胎位。胎兒在子宮腔內(nèi)的姿勢稱胎勢。

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