第7章 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病病人的護理

　　一、女性生殖系統(tǒng)解剖與生理

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　　配套練習(xí)：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第七章試題：女性生殖系統(tǒng)解剖與生理

　　(一)女性外生殖器

　　1.外生殖器的范圍 又稱外陰，是女性生殖器官的外露部分，包括恥骨聯(lián)合至?xí)�陰及兩股�?nèi)側(cè)之間的組織。

　　2.外生殖器的組成 由陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂、陰道前庭組成。青春期陰阜開始生長陰毛，呈尖端向下的三角形，為女性第二性征之一。大陰唇含有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，是外陰局部受傷易形成血腫的部位。小陰唇是位于大陰唇內(nèi)側(cè)的一對薄皺襞，表面濕潤無毛、神經(jīng)末梢豐富，極敏感。小陰唇前端包繞陰蒂，后端與大陰唇后端會合，形成陰唇系帶。位于兩側(cè)小陰唇頂端，有勃起功能的器官是陰蒂，含有豐富的神經(jīng)末梢，極其敏感。前庭大腺(巴氏腺)位于大陰唇后部，陰道口兩側(cè)，腺管細長，有感染易致腺管口閉塞，形成膿腫或囊腫。

　　3.會陰 廣義的會陰是指封閉骨盆出口的所有軟組織。狹義的會陰是指陰道口與肛門之間的軟組織，由會陰淺、深橫肌和球海綿體肌及肛門外括約肌等肌腱聯(lián)合組成的中心腱，稱“會陰體”，厚3～4cm，由內(nèi)向外逐漸變窄呈楔形。妊娠期會陰組織變軟有利于分娩。分娩時注意保護會陰，防止裂傷。

　　(二)女性內(nèi)生殖器

　　1.陰道 上寬下窄，為性交器官，也是月經(jīng)血及胎兒娩出的通道。由黏膜、肌膜和外膜構(gòu)成，大部位于小骨盆腔內(nèi)，后方以結(jié)締組織和直腸緊密粘連，前方與尿道也以結(jié)締組織牢固連接，上端連接子宮頸，下部穿過尿生殖膈，開口于陰道前庭。陰道環(huán)繞子宮頸部分形成陰道穹窿，陰道后穹窿最深，其頂端為直腸子宮陷凹底部，為腹腔最低點，當(dāng)盆腔內(nèi)臟器官出血或積液時，可經(jīng)后穹窿穿刺或引流，對疾病的診斷與治療有意義。陰道壁由黏膜(有周期性變化)、肌層和纖維構(gòu)成，有較大的伸展性;陰道壁富有靜脈叢，損傷后易出血或形成血腫。陰道黏膜為復(fù)層鱗狀上皮覆蓋。

　　2.子宮 位于盆腔中央呈倒置梨形的空腔肌性器官，大多呈前傾前屈位，前與膀胱，后與直腸為鄰;腔內(nèi)覆以黏膜，稱為子宮內(nèi)膜(分功能層和基底層)。正常成年人子宮長7～8cm，厚2～3cm，重50g，容量為5ml。子宮是可以發(fā)生周期性變化，產(chǎn)生月經(jīng)的部位。子宮上部較寬稱子宮體，其上端隆起部分稱子宮底。子宮體與子宮頸之間的狹窄部位為子宮峽部，在非孕時長lcm。成年人宮體與宮頸的比例為2:1;嬰兒期為1：2。維持子宮正常位置的韌帶有4條：圓韌帶、闊韌帶、主韌帶、宮骶韌帶。圓韌帶：直接維持子宮前傾位置;闊韌帶：維持子宮在盆腔正中位置;主韌帶：固定子宮頸，保證子宮不下垂;宮骶韌帶：將子宮向后上方牽引，維持子宮前傾位置(間接)。宮頸陰道部上皮為復(fù)層鱗狀上皮(復(fù)層扁平上皮)，頸管黏膜為單層高柱狀上皮(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

　　3.輸卵管 是精子與卵子相遇發(fā)生受精的部位;有輸送孕卵的作用。為一對細長彎曲的管道，長8～14cm，內(nèi)連于子宮角，外側(cè)游離。輸卵管由內(nèi)向外分為4部分：間質(zhì)部、峽部、壺腹部(為正常受精部位)、傘部。輸卵管黏膜受性激素影響有周期性變化。

　　4.卵巢 為灰白色，呈扁橢圓形，位于子宮兩側(cè)，輸卵管的后下方，附著于闊韌帶后葉，是一對產(chǎn)生卵子和分泌性激素的性腺器官，約為4cm×3cm×lcm，重5～6g，幼年卵巢小而光滑，成年后卵巢增大并由于每次排卵后在卵巢表面留有瘢痕而顯得凹凸不平，絕經(jīng)后萎縮變小、變硬。卵巢表面無腹膜。卵巢組織分為皮質(zhì)與髓質(zhì)兩部分，皮質(zhì)在外，含有原始卵泡及致密的結(jié)締組織;髓質(zhì)在卵巢的中心，無卵泡，含有疏松的結(jié)締組織及豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管及少量的平滑肌纖維。

　　5.內(nèi)生殖器鄰近器官 有尿道、膀胱、輸尿管、直腸、闌尾，它們相互毗鄰，相互影響。

　　(l)尿道：位于陰道前、恥骨聯(lián)合后，從膀胱三角尖端開始，經(jīng)過泌尿生殖膈，止于陰道前庭的尿道外口。

　　(2)膀胱：位于子宮與恥骨聯(lián)合之間。其大小、形狀因盈虛及鄰近器官的情況而變化。

　　(3)輸尿管：從腎盂開始下行，于子宮頸旁約2cm處，在子宮動脈后方，與之交叉，向前方進入膀胱。

　　(4)直腸：前為子宮及陰道，后為骶骨。

　　(5)闌尾：長7～9cm，位于右髂窩內(nèi)。其位置、長短、粗細變化頗大，有的下端可達右側(cè)輸卵管及卵巢部位。

　　(三)骨盆

　　1.骨盆 由左、右2塊髖骨和1塊尾骨及l(fā)塊骶骨組成，以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣、骶岬上緣連線為界。包括恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)、骶尾關(guān)節(jié)。連接骨盆各部之間的韌帶中有兩對重要的韌帶，一對是骶、尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間的骶結(jié)節(jié)韌帶，另一對是骶、尾骨與坐骨棘之間的骶棘韌帶。以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分成上、下兩部分：上部為假骨盆(大骨盆)，下部為真骨盆(小骨盆)。真骨盆是胎兒娩出的通道，稱骨產(chǎn)道。

　　2.骨盆平面

　　(1)入口平面：為真假骨盆的交界面，有4條徑線，即入口前后徑(llcm)、入口橫徑(13cm)、入口斜徑(左、右各一：左斜徑、右斜徑，12.75cm)。

　　(2)中骨盆平面：為骨盆最窄平面，前為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后在約第4、5骶椎間。有2條徑線，即前后徑(11.5cm)、橫徑(坐骨棘間徑，10cm)。

　　(3)出口平面：由2個不在同一平面的三角形組成的。坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個三角共同的底，前三角平面的頂為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨弓;后三角平面的頂為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。有4條徑線，即前后徑(11.5cm)、橫徑(坐骨結(jié)節(jié)間徑，9cm)、前矢狀徑(6cm)、后矢狀徑(8.5cm)。若出口橫徑較短，出口后矢狀徑較長，兩徑之和大于15cm時胎兒也可經(jīng)陰道娩出。

　　3.骨盆軸及骨盆傾斜度 骨盆軸連接骨盆各平面中心點的假想軸線，即產(chǎn)軸，此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆傾斜度指婦女站立時，骨盆上口平面與地平面形成的角度。一般為60o，骨盆傾斜度過大，常影響胎頭銜接和娩出。

　　(四)女性一生各階段的生理特點

　　1.新生兒期 出生后4周內(nèi)的為新生兒。

　　2.兒童期 從出生4周至12歲左右為兒童期。8歲以前主要是身體生長發(fā)育，8歲以后乳房和內(nèi)生殖器開始發(fā)育。

　　3.青春期 從月經(jīng)初潮至生殖器官發(fā)育成熟的時期稱青春期。在10～19歲。月經(jīng)初潮是青春期的標(biāo)志。其特點為：身體及生殖器官迅速發(fā)育，第二性征形成，開始出現(xiàn)月經(jīng)。女性青春期生理變化大，思想、情緒常不穩(wěn)定。情緒的變化常導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。

　　4.性成熟期 自18歲開始，持續(xù)30年左右，表現(xiàn)為周期性排卵和行經(jīng)，具有生殖功能。生育活動最旺盛，故亦稱生育期。

　　5.圍絕經(jīng)期 又稱更年期，一般開始于40歲，歷時10～20年，是女性自性成熟期進入老年期的一個過渡時期。表現(xiàn)為卵巢功能逐漸減退，失去周期性排卵的能力，月經(jīng)開始不規(guī)則，直至絕經(jīng)，生殖器官開始萎縮，一般發(fā)生在44～54歲。

　　6.老年期(絕經(jīng)后期) 一般在60歲以后，卵巢功能進一步衰退、老化。卵巢縮小、變硬、表面光滑、生殖器官萎縮。

　　(五)卵巢的周期性變化及內(nèi)分泌功能

　　1.卵巢的周期性變化 表現(xiàn)為卵泡的發(fā)育和成熟、排卵、黃體形成和黃體萎縮4階段。女子自青春期開始，每一個月經(jīng)周期中，一般只有1個卵泡發(fā)育成熟。成熟的卵泡破裂，卵細胞排入腹腔稱為排卵，排卵一般發(fā)生在月經(jīng)來潮前14天左右。排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管破裂，血液流入腔內(nèi)，卵泡壁破口被封閉，形成血體。殘留的顆粒細胞變大，形成顆粒黃體細胞，此時血體變成黃體。若卵子未受精，排卵后9～10天黃體開始萎縮，血管減少，黃色減退，細胞變性。黃體萎縮后月經(jīng)來潮，卵巢中又有新的卵泡發(fā)育，開始新的周期，萎縮的黃體最后變成白體。

　　2.卵巢的功能 具有排卵和分泌性激素(雌激素、孕激素和少量雄激素)的功能。

　　3.卵巢分泌的激素生理功能

　　(1)雌激素：在排卵前形成高峰，黃體萎縮時雌激素水平急劇下降，月經(jīng)前達最低水平。促使子宮發(fā)育，肌層增厚，提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，使子宮內(nèi)膜發(fā)生增生期變化;使子宮頸黏液分泌增多，變稀薄，促進輸卵管發(fā)育，增強輸卵管蠕動，利于孕卵輸送。使陰道上皮細胞增生、角化，糖原增多，陰道酸度增強。促進乳腺腺管增生，使乳頭、乳暈著色。促使體內(nèi)水鈉潴留和骨中鈣鹽沉著。通過對下丘腦的正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)，控制垂體促性腺激素的分泌。促進肝高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成;降低循環(huán)膽固醇水平。

　　(2)孕激素：排卵后7～8天黃體成熟時，分泌量達最高峰，以后逐漸下降，至月經(jīng)來潮時恢復(fù)到排卵前水平。抑制子宮肌肉的自發(fā)性收縮，降低子宮對縮宮素的敏感性;使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?抑制輸卵管蠕動。減少黏液分泌，調(diào)節(jié)受精卵運行;使陰道上皮細胞角化現(xiàn)象消失，脫落加快;促進乳腺腺泡發(fā)育;通過對下丘腦的負(fù)反饋作用，抑制垂體促性腺激素的分泌;升高體溫的作用，排卵后使基礎(chǔ)體溫升高0.3～0.5℃;促進水與鈉的排泄。

　　(3)雄激素：可促進蛋白質(zhì)合成、骨骼發(fā)育及腋毛的生長;合成雌激素的前體，維持女性正常生育功能，維持第二性征。促進紅細胞生成，促進血紅蛋白及骨髓的紅細胞增生。

　　(六)子宮內(nèi)膜的周期性變化

　　1.子宮內(nèi)膜的周期性變化

　　(l)增生期：月經(jīng)周期的第5～14天，子宮內(nèi)膜的增生與修復(fù)在月經(jīng)期已開始。

　　(2)分泌期：月經(jīng)周期的第15～28天，占月經(jīng)期的后一半。其中月經(jīng)周期的第25～28天為月經(jīng)前期。

　　(3)月經(jīng)期：月經(jīng)周期的第1～4天，體內(nèi)雌激素、孕激素水平降低。

　　2.月經(jīng)的周期性調(diào)節(jié) 主要通過下丘腦、垂體和卵巢作用，稱為下丘腦-垂體-卵巢軸。卵巢激素對下丘腦和垂體有反饋作用。

　　3.月經(jīng)的臨床表現(xiàn) 隨卵巢的周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落伴出血，稱月經(jīng)。第1次月經(jīng)稱初潮，兩次月經(jīng)第1天之間的間隔天數(shù)為月經(jīng)周期，一般為28～30天。月經(jīng)持續(xù)流血天數(shù)稱為月經(jīng)期，一般為3～5天。一次月經(jīng)的出血平均量約為50ml，超過80ml即為病理狀態(tài)。月經(jīng)血特征為暗紅色、不凝。月經(jīng)一般無特殊癥狀，不影響生活和工作。

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