第5章 傳染病病人的護理

　　十一、結(jié)核病病人的護理

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　　配套練習：2019年護士資格考試第五章試題：結(jié)核病病人的護理

　　(一)肺結(jié)核

　　結(jié)核分枝桿菌可侵及全身多個臟器，但以肺部慢性傳染性疾病最為常見。

　　1.病因與發(fā)病機制

　　(1)病因：結(jié)核分枝桿菌感染，又稱抗酸桿菌。結(jié)核桿菌在陰濕處可生存5個月以上，黏附在塵埃上保持傳染性8～10天，在干燥痰內(nèi)可存活6～8個月。70%乙醇接觸2分鐘、烈日暴曬2小時或煮沸1分鐘可被殺死。將痰吐在紙上直接焚燒是最簡單而有效的滅菌方法。

　　(2)感染途徑：呼吸道傳播，排菌的結(jié)核病人是重要傳染源，也可通過消化道傳染。

　　(3)發(fā)病機制：只有在受大量毒力強的結(jié)核菌入侵而機體免疫力又下降時，才會發(fā)病。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)全身癥狀：午后低熱、乏力、食欲缺乏、消瘦、盜汗，女性出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，此為結(jié)核桿菌毒素所致。

　　(2)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽，多為干咳或有少量黏液痰，繼發(fā)感染時有膿性痰。約有1/3病人有不同程度的咯血，臨床引起咯血最常見的原因為肺結(jié)核，大咯血時可發(fā)生失血性休克，血塊阻塞大氣管時，可發(fā)生窒息。病變累及壁層胸膜時有隨呼吸活動而產(chǎn)生的胸壁刺痛。重癥結(jié)核或病變范圍較大或胸膜有廣泛病變使呼吸功能受損時，可出現(xiàn)漸進性呼吸困難。

　　(3)體征：早期可無異常體征，病變范圍較大者，患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減低。當肺部發(fā)生廣泛纖維化或胸膜肥厚粘連時，患側(cè)胸廓凹陷，肋間隙變窄，氣管向患側(cè)移位。因肺結(jié)核好發(fā)于肺尖，故在肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位于咳嗽后聞及濕啰音時，對診斷有重要意義。

　　3.輔助檢查

　　(1)痰結(jié)桿核菌檢查：痰中找到結(jié)核桿菌是確診肺結(jié)核的重要依據(jù)，痰菌陽性說明病灶是開放的。

　　(2)結(jié)核菌素試驗：常用PPD，在左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射O.lml，即5結(jié)素單位(TU)，48～72小時測量皮膚硬結(jié)直徑，≤4mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，20mm以上或不足20mm但局部有水皰、壞死為強陽性。結(jié)核菌素試驗陽性表示曾有結(jié)核感染，但不一定患病。結(jié)核菌素試驗對嬰幼兒的診斷價值大于成年人，因年齡越小，自然感染率越低。如3歲以下的幼兒呈強陽性，則提示為新近感染的活動性結(jié)核病，應進行治療。結(jié)核菌素試驗陰性提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于應用糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、嚴重結(jié)核病、HIV感染或老年人等。

　　(3)X線：可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，常見X線征象有滲出性、干酪樣、空洞、纖維鈣化的硬結(jié)病灶。

　　(4)血沉：活動性肺結(jié)核的血沉可增快，但對診斷無特異性。

　　(5)纖維支氣管鏡檢查：對診斷有重要價值。

　　4.治療要點

　　(1)抗結(jié)核化學藥物治療

　　①早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程治療是化療的原則。

　　②常用化療藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺等殺菌藥;對氨基水楊酸、乙胺丁醇、卡那霉素、氨硫脲等抑菌藥。

　�、鄢Ｒ�(guī)療法，異煙肼、鏈霉素和對氨基水楊酸鈉12～18個月。短程療法：聯(lián)合用異煙肼、利福平等2種以上殺菌藥，6～9個月。

　　強化階段：在開始的l～3個月，每天用藥。鞏固階段，每周2次用藥至療程結(jié)束。

　　(2)對癥治療

　�、俣拘园Y狀：如中毒癥狀較重，加用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥和變態(tài)反應，促進滲出液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。

　�、诳┭�：痰中帶血或小量咯血，以休息、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜等對癥治療為主，年老體弱、肺功能不全者慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能排出而窒息。中量或大咯血嚴格臥床，應用止血藥物如垂體后葉素，高血壓、冠心病及孕婦禁用此藥。嚴防窒息的發(fā)生。

　　③胸腔穿刺抽液：每次抽液量不超過1L，抽液不可過多，否則可引起縱隔復位太快，導致循環(huán)障礙;抽液過多，可發(fā)生肺水腫;如抽液過程中出現(xiàn)頭暈、出冷汗、面色蒼白、心悸脈細、四肢發(fā)涼等胸膜反應，應立即停止抽液，平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察血壓變化，預防休克。

　　5.護理問題 ①氣體交換受損與胸廓運動受限、肺組織破壞、肺萎陷等有關(guān)。②體溫過高與結(jié)核感染有關(guān)。⑨營養(yǎng)失調(diào)。低于機體需要量與營養(yǎng)素攝入不足、代謝增高、消耗增加有關(guān)。④潛在并發(fā)癥為肺部或胸腔繼發(fā)性感染。

　　6.護理措施

　　(1)一般護理：有明顯中毒癥狀及咯血的病人臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

　　(2)對癥護理：盜汗者及時擦干身體，更換衣被。

　　(3)觀察藥物的不良反應：鏈霉素可引起耳聾及腎衰竭;利福平可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高等肝功能損害表現(xiàn)及變態(tài)反應;異煙肼偶有周圍神經(jīng)炎、中毒反應;對氨基水楊酸可有胃腸道、變態(tài)反應;乙胺丁醇可以出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎。

　　(4)咯血的護理：消除病人緊張情緒，必要時遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥�？┭獣r不要屏氣，將血輕輕咯出，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，造成呼吸道阻塞、窒息。對年老體弱、肺功能不全者慎用鎮(zhèn)咳藥。保持呼吸道通暢，預防窒息，如有窒息立即頭低足高位，迅速排出血塊，必要時機械吸引，做好氣管插管或氣管切開的準備。高濃度吸氧。大量咯血不止者，經(jīng)纖維支氣管鏡注射凝血酶或行氣囊壓迫止血等�？┭�量過多，配血備用。應用垂體后葉素，速度勿過快，以免引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。大咯血者暫禁食，小量咯血宜進少量溫涼的流質(zhì)飲食。保持大便通暢。

　　7.預防傳染

　　(1)控制傳染源：病人咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻處。外出時應戴口罩，咳痰后，將痰吐在紙上用火焚燒，或痰液經(jīng)滅菌處理后用5%苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小時再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手。

　　(2)消毒隔離：條件允許時，病人應單居一室，室內(nèi)保持通風，做好呼吸道隔離，每日用紫外線空氣消毒。

　　(3)接種卡介苗：是最有效的預防措施。

　　(4)對開放性肺結(jié)核患者家庭中的其他成員(PPD試驗陽性且密切接觸者)，尤其是PPD試驗新近轉(zhuǎn)陽的兒童，使用異煙肼進行藥物預防。

　　8.健康教育

　　(1)指導病人及家屬了解結(jié)核病防治知識和呼吸道隔離的技術(shù)。此外注意餐具煮沸消毒，同桌共餐用公筷。被褥、書籍暴曬6小時以上。外出時戴口罩。

　　(2)囑病人戒煙、戒酒，保證營養(yǎng)，勞逸結(jié)合，避免情緒激動及呼吸道感染。

　　(3)向病人介紹結(jié)核病的常用治療方法及持續(xù)用藥時間，說明藥物的不良反應、注意事項。強調(diào)堅持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性。

　　(4)指導病人定期檢查X線胸片和肝、腎功能，及時調(diào)整治療力案。

　　(5)做好結(jié)核病的防治工作。

　　(二)結(jié)核性腦膜炎

　　結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是結(jié)核菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，是小兒結(jié)核病中最嚴重的類型。病死率較高，存活者后遺癥多，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個月最易發(fā)生。3歲以內(nèi)的嬰幼兒多見，冬、春季為多。

　　1.病因與發(fā)病機制 結(jié)腦的病原菌為人型或牛型結(jié)核桿菌。結(jié)腦為全身粟粒性結(jié)核的一部分，由于小兒血-腦屏障功能差，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能不完善，入侵的結(jié)核菌易經(jīng)血行播散，由肺或骨結(jié)核等播散而來。

　　結(jié)核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變，在大腦、小腦、腦底部及沿血管形成多發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié);蛛網(wǎng)膜下腔積聚大量炎性滲出物，尤以腦底部最為明顯，易引起腦神經(jīng)損害和腦脊液循環(huán)受阻。腦血管亦呈炎性改變，嚴重者致腦組織缺血、軟化出現(xiàn)癱瘓。

　　2.臨床表現(xiàn) 起病多緩慢，嬰兒可驟起高熱、驚厥發(fā)病。

　　(1)早期(前驅(qū)期)：1～2周，以性情改變?yōu)橹�，小兒少言、懶動、煩躁、易怒，年長兒可訴頭痛，嬰兒則表現(xiàn)為嗜睡或發(fā)育遲滯等。

　　(2)中期(腦膜刺激期)：l～2周，因顱內(nèi)壓增高致頭痛劇烈、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥等，腦膜刺激征(頸項強直、布魯津斯基征、凱爾尼格征)陽性，是結(jié)核性腦膜炎最重要和常見的體征。幼嬰則以前囟飽滿為主。此期還可出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓。

　　(3)晚期(昏迷期)：l～3周，上述癥狀逐漸加重，頻繁發(fā)作陣攣性或強直性驚厥，由意識朦朧、半昏迷進入昏迷狀態(tài)�；純簶O度消瘦，常伴有水、電解質(zhì)紊亂，最終因顱內(nèi)壓增高導致腦疝死亡。

　　3.輔助檢查

　　(1)X線胸片：85%的患兒有結(jié)核病改變。

　　(2)結(jié)核菌素試驗：可呈假陰性。

　　(3)腦脊液：壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣。靜置12～24小時后，形成蜘蛛網(wǎng)狀薄膜，涂片檢查可查到結(jié)核桿菌，白細胞總數(shù)升高，以淋巴細胞為主，蛋白定量升高，糖和氯化物含量同時降低是結(jié)核性腦膜炎的典型改變。

　　(4)檢眼鏡檢查：可見脈絡膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　4.治療要點

　　(1)抗結(jié)核治療：聯(lián)合選用易透過血-腦屏障的抗結(jié)核、殺菌藥物。①強化治療階段，用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素，療程3～4個月。②鞏固治療階段，繼續(xù)用異煙肼+利福平(或乙胺丁醇)9個月，或腦脊液正常后6個月，總療程不少于18個月。

　　(2)控制顱內(nèi)壓：①腎上腺皮質(zhì)激素可迅速減輕結(jié)核中毒癥狀，抑制炎癥滲出，改善毛細血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，且可減輕粘連預防腦積水的發(fā)生。常用潑尼松，療程8～12周。②用20%甘露醇降顱壓，應于30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。③對急性腦積水或慢性腦積水急性發(fā)作者，用藥物降顱壓無效或疑有腦疝者，應行側(cè)腦室引流術(shù)。

　　5.護理問題 ①營養(yǎng)失調(diào)。低于機體需要量，與攝入不足、消耗增多有關(guān)。②有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關(guān)。③有感染的危險與免疫力下降，嘔吐物吸入有關(guān)。④焦慮與擔心預后差有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓癥。

　　6.護理措施

　　(1)密切觀察基本生命體征、神志、驚厥、雙瞳孔大小及對光反應情況等，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝，以便采取搶救措施。配合醫(yī)師為患兒做腰椎穿刺，顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水藥30分鐘后進行，腰穿后去枕平臥4～6小時，以防頭痛發(fā)生。

　　(2)保持呼吸道通暢，側(cè)臥位，及時清除口、鼻、咽喉分泌物及嘔吐物，防止誤吸，必要時吸氧或進行人工輔助呼吸。在抽搐發(fā)作時，牙間置牙墊，防止舌咬傷。

　　(3)保持水、電解質(zhì)平衡，為患兒提供高熱量、高蛋白質(zhì)及富含維生素、易消化的食物。進食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。

　　(4)保持床單干燥、平整、無渣屑;大、小便后及時更換尿布，清洗臀部;嘔吐后及時清除頸部、耳部殘留的物質(zhì);昏迷及癱瘓患兒，每2小時翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防止壓瘡和墜積性肺炎;昏迷時眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜;每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖，或并發(fā)吸入性肺炎。

　　(5)心理護理。加強與患者家長溝通，減輕其焦慮，耐心解釋病情，爭取治療上的配合。

　　7.健康教育 避免繼續(xù)與開放性結(jié)核病人接觸，以防重復感染;積極預防和治療各種急性傳染病;對留有后遺癥的患兒，應對其癱瘓肢體進行理療、針灸、按摩及被動活動等功能鍛煉，防止肌攣縮;對失語和智力低下者，應進行語言訓練和適當教育。

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