第4章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

　　十三、急性呼吸窘迫綜合征

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第四章試題：急性呼吸窘迫綜合征

　　急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的類型之一，多指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染，休克、大手術(shù)等嚴(yán)重疾病的過程中繼發(fā)的一種以進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。

　　1.病因 誘發(fā)ARDS的病因可大致分為直接損傷和間接損傷兩類。①直接原因包括誤吸綜合征、溺水(淡水、海水)、吸入毒氣或煙霧、肺挫傷、肺炎及機(jī)械通氣引起的肺損傷。②間接原因包括各類休克、膿毒癥、急性胰腺炎、急性腎衰竭、嚴(yán)重?zé)齻�或�?chuàng)傷、急性肝衰竭、大量輸庫存血、脂肪栓塞、體外循環(huán)以及海洛因、巴比妥類藥物中毒等。以全身性感染，全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥時(shí)，ARDS的發(fā)生率最高。

　　2.病理 由于各種損傷和疾病，引起肺泡和(或)肺血管內(nèi)皮受損，在多種介質(zhì)、因子作用下，血管通透性增高，血液成分滲漏，肺間質(zhì)和肺泡發(fā)生水腫。肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損，表面活性物質(zhì)缺失，造成肺泡萎陷，肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量減少，從而使通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)動(dòng)靜脈樣分流增加和彌散障礙，造成換氣功能嚴(yán)重受損的低氧血癥。

　　3.臨床表現(xiàn) ARDS常常在嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染后突然發(fā)病，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難為其特征，但在早期體格檢查時(shí)除呼吸音稍弱外，肺內(nèi)常無啰音等明顯肺部體征，無明顯低氧發(fā)紺，X線檢查也無顯著變化(ARDS初期的“三無”表現(xiàn))。

　　(1)初期：病人出現(xiàn)呼吸困難，有窘迫感，X線檢查無顯著變絲，或僅有肺紋理增粗，一般性給氧不能緩解呼吸困難。動(dòng)脈血?dú)夥治隹捎蠵a02下降。

　　(2)進(jìn)展期：呼吸困難加重，發(fā)紺，此時(shí)聽診雙肺可有中小水泡音，出現(xiàn)管狀呼吸音，X線攝片斑點(diǎn)狀或成片狀的陰影，血生化檢查呈現(xiàn)呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒。

　　(3)末期：深度昏迷，嚴(yán)重酸中毒、心律失常。

　　4.輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄�于判斷ARDS的缺氧程度。Pa02<60mmHg，氧合指數(shù)降低是ARDS診斷的必備條件。X線檢查呈點(diǎn)片狀陰影。

　　5.治療要點(diǎn)

　　(1)迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度(>50%)、高流量(4～6L/分)給氧，使Pa02≥60mmHg或Sa02≥90%。

　　(2)改善肺泡通氣功能，盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，選用呼氣末正壓(PEEP)模式。

　　(3)循環(huán)支持治療，糾正低血容量，在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜輕度負(fù)平衡，一般不輸入膠體液，創(chuàng)傷病人需要大量輸血時(shí)應(yīng)輸入新鮮血。

　　(4)治療原發(fā)疾病，控制感染。

　　(5)營(yíng)養(yǎng)支持治療。補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，以支持ARDS的高代謝狀態(tài)。提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)。

　　6.護(hù)理問題 ①氣體交換受損與肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷等病理改變有關(guān)。②心排血量減少與正壓通氣導(dǎo)致回心血量減少有關(guān)。③低效型呼吸型態(tài)與肺順應(yīng)性降低有關(guān)。④清理呼吸道無效與人工氣道有關(guān)。⑤有感染的危險(xiǎn)與人工氣道及各監(jiān)測(cè)、治療管道有關(guān)。⑥焦慮與ICU的環(huán)境，不能進(jìn)行語言溝通有關(guān)。

　　7.護(hù)理措施

　　(1)呼吸道管理：①人工氣道的護(hù)理。常用氣管內(nèi)插管和氣管切開。注意保持人工通氣管的濕化。②保持呼吸道通暢。每小時(shí)評(píng)估病人的呼吸狀況，及時(shí)抽吸呼吸道分泌物。吸痰時(shí)做好病人的心理護(hù)理。每2小時(shí)變動(dòng)1次體位，叩背，指導(dǎo)病人咳嗽、深呼吸。吸痰過程中注意給氧，觀察病人的生命體征，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

　　(2)維持循環(huán)功能：持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的心率、血壓變化，監(jiān)測(cè)尿量，合理補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的變化。

　　(3)預(yù)防感染：操作前后洗手。氣管插管每天更換位置，氣管切開處每日換藥1次。危重病人加強(qiáng)肺部護(hù)理，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

　　(4)營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)靜脈或胃管提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。

　　(5)輸液、輸血：重癥創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等積極預(yù)防ARDS發(fā)生，控制液體輸入速度。大量庫存血的輸入可誘發(fā)DIC發(fā)生，不宜多輸。

　　(6)給氧：氧氣應(yīng)濕化，防止氣道黏膜干裂受損。給氧時(shí)觀察氧療效果和不良反應(yīng)，防止發(fā)生氧中毒，避免高濃度氧氣的長(zhǎng)期吸入。

　　(7)心理護(hù)理：人工氣道病人選擇合適的溝通方法，鼓勵(lì)病人說出自己的感受。

　　8.健康教育

　　(1)飲食指導(dǎo)：搶救時(shí)予鼻飼飲食。人工氣道拔除24小時(shí)后可進(jìn)流食，如牛奶、稀飯(加肉類)、肉湯等。逐漸過渡到半流質(zhì)及普食。

　　(2)作息指導(dǎo)：急性期絕對(duì)臥床休息，保證充足的睡眠。

　　(3)用藥指導(dǎo)：急性期主要由醫(yī)護(hù)人員使用藥物，緩解期應(yīng)遵醫(yī)囑用藥(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

　　(4)出院指導(dǎo)：①注意勞逸結(jié)合，勿過勞。②注意預(yù)防并及時(shí)治療上呼吸道感染。③1個(gè)月后復(fù)查胸部X線片。如出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺應(yīng)立即就醫(yī)。

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