第4章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

　　十二、呼吸衰竭病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第四章試題：呼吸衰竭病人的護(hù)理

　　呼吸衰竭指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能進(jìn)行維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列的病理生理改變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一種綜合征。分為Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭兩類，依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治觯�診斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)<60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓(PaC02)50mmHg。單純Pa02<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭(缺氧性呼吸衰竭);若伴PaC02>50mmHg，則為Ⅱ型呼吸衰竭(高碳酸性呼吸衰竭)。

　　(一)慢性呼吸衰竭

　　1.病因 ①支氣管-肺疾病(如COPD)。②肺組織或肺血管疾病。③胸廓疾病。④神經(jīng)、肌肉疾病。

　　2.發(fā)病機(jī)制 與肺泡通氣不足、通氣/血流比值失調(diào)及肺泡膜彌散障礙有關(guān)。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)原發(fā)病表現(xiàn)：指COPD的表現(xiàn)，咳嗽、咳痰、喘息。

　　(2)缺氧表現(xiàn)：呼吸困難是最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。發(fā)紺是嚴(yán)重缺氧的表現(xiàn)，也是慢性呼吸衰竭最突出、最典型的表現(xiàn)。呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，最早因缺氧發(fā)生損害的組織器官是大腦，出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，輕度表現(xiàn)為注意力不集中，智力及定向力障礙，缺氧加重可出現(xiàn)煩躁、恍惚甚至昏迷。循環(huán)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為：早期血壓升高、心動(dòng)過速，嚴(yán)重者血壓下降、心動(dòng)過緩和心律失常。消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為上消化道出血、黃疸。泌尿系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為蛋白尿、氮質(zhì)血癥。

　　(3)C02潴留表現(xiàn)：輕度精神、神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為早期興奮癥狀，多汗，煩躁不安，晝睡夜醒;中等程度表現(xiàn)為顏面發(fā)紅、腫脹、球結(jié)膜水腫(C02過多可引起體表小靜脈擴(kuò)張)，四肢及皮膚溫暖潮濕;嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷等C02麻醉現(xiàn)象，稱肺性腦病。呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀，早期血壓升高、呼吸、心率增快，嚴(yán)重者血壓下降。

　　4.輔助檢查 單純Pa02<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，若伴PaC02>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭。當(dāng)PaC02升高，pH<7.35為失代償性酸中毒，pH>7.45為失代償性堿中毒。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭最主要的依據(jù)。

　　5.治療要點(diǎn)

　　(l)保持呼吸道通暢。清除呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣，建立人工氣道。

　　(2)氧療。缺氧和伴有C02潴留的病人低濃度持續(xù)給氧。

　　(3)增加通氣量、減少C02潴留。應(yīng)用呼吸興奮藥，尼可剎米是最常用的呼吸興奮藥。機(jī)械通氣。

　　(4)糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。

　　(5)抗感染及并發(fā)癥的治療。

　　6.護(hù)理問題 ①氣體交換受損與肺氣腫引起的肺順應(yīng)性降低、呼吸肌衰竭、呼吸道分泌物過多，不能維持自主呼吸有關(guān)。②清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多或黏稠，呼吸肌衰竭，無效咳嗽或咳嗽無力有關(guān)。

　　7.護(hù)理措施

　　(1)合理用氧：Ⅱ型呼吸衰竭采用低流量(1～2L/分)、低濃度(25%～29%)鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧。吸氧后病人呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表明氧療有效;呼吸過緩或意識(shí)障礙加深，警惕C02潴留。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和病人的臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整吸氧流量和濃度。

　　(2)病情觀察：防治并發(fā)癥密切觀察生命體征及神志改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺性腦病及休克;注意觀察尿量及糞便顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血。觀察缺氧和C02潴留的癥狀和體征。對(duì)煩躁不安的病人慎用嗎啡等鎮(zhèn)靜藥，以防引起呼吸抑制。

　　(3)改善通氣：保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流，可指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰，意識(shí)不清、咳痰無力給予吸痰;霧化吸入;對(duì)病情嚴(yán)重或昏迷的病人，可給予機(jī)械吸痰或氣管插管、氣管切開，使用人工呼吸器;觀察痰液的色、量、質(zhì)、味及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

　　(4)用藥護(hù)理：按醫(yī)囑正確使用抗生素、祛痰平喘藥物、呼吸興奮藥，觀察療效和不良反應(yīng)。應(yīng)用呼吸興奮藥后，如出現(xiàn)顏面潮紅、面部肌肉震顫、煩躁不安等現(xiàn)緣，表示呼吸興奮藥過量。以中樞抑制為主所致的呼吸衰竭，可以使用呼吸興奮藥。洛貝林(山梗菜堿)可通過刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，增加通氣量。但以換氣功能障礙為主所致的呼吸衰竭，不宜使用呼吸中樞興奮藥。

　　8.健康教育

　　(1)指導(dǎo)病人縮唇腹式呼吸，改善通氣。

　　(2)預(yù)防呼吸道感染，避免著涼。

　　(3)戒煙，減少對(duì)呼吸道黏膜的刺激。

　　(4)飲食采取少量多餐。進(jìn)食高蛋白、豐富維生素、易消化飲食。

　　(5)堅(jiān)持適當(dāng)?shù)氖彝饣顒?dòng)，進(jìn)行力所能及的體育鍛煉，增強(qiáng)自身體質(zhì)。可采取人工被動(dòng)免疫，來增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

　　(二)急性呼吸衰竭

　　1.病因 累及呼吸器官及呼吸中樞的各種疾病，可導(dǎo)致急性呼吸衰竭，表現(xiàn)為低氧血癥或低氧血癥與高碳酸血癥并存。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，將呼吸衰竭分為Ⅰ型(單純低氧血癥)和Ⅱ型(低氧血癥伴高碳酸血癥)。

　　2.臨床表現(xiàn) 除原發(fā)病癥狀外，主要為呼吸系統(tǒng)癥狀以及低氧血癥和高碳酸血癥的癥狀。

　　(l)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀。周圍性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸頻率改變及輔助呼吸肌活動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)，如頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等。中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸及下頜呼吸等，甚至發(fā)生呼吸暫停。

　　(2)低氧血癥表現(xiàn)

　　①發(fā)紺：以口唇、口周及甲床等處較為明顯，但在嚴(yán)重貧血(Hb<50g/L)時(shí)可不出現(xiàn)發(fā)紺。嚴(yán)重休克等原因引起末梢循環(huán)障礙的病人，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺：而真正由于動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺。

　�、谙�化系統(tǒng)：出現(xiàn)腹脹甚至腸麻痹，部分病人出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血、肝功能改變等。

　�、垩�環(huán)系統(tǒng)：早期心率增快、血壓升高，心排血量增加;嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常，甚至發(fā)生心力衰竭或心源性休克等。

　�、苊谀蛳到y(tǒng)：出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞尿及管型尿，有少尿或無尿，甚至腎衰竭。

　　⑤神經(jīng)系統(tǒng)：早期煩躁、易激惹、視物模糊，繼之出現(xiàn)神經(jīng)抑制癥狀，如神志淡漠、嗜睡、意識(shí)模糊等，嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高及腦疝的表現(xiàn)。

　�、奁渌�：有細(xì)胞代謝及電解質(zhì)紊亂，如酸中毒及高鉀血癥等。

　　(3)高碳酸血癥表現(xiàn)：出現(xiàn)煩躁不安、出汗、搖頭、意識(shí)障礙、皮膚潮紅，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)驚厥、昏迷、視盤(視乳頭)水腫、呼吸性酸中毒等。

　　3.輔助檢查 血?dú)夥治觯簡(jiǎn)渭働a02<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，若伴PaC02>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭。pH可反映機(jī)體的代償狀況，有助于急性或慢性呼吸衰竭的鑒別。當(dāng)PaC02升高、pH正常時(shí)為代償性呼吸性酸中毒;若PaC02升高、pH<7.35為失代償性呼吸性酸中毒。

　　4.治療要點(diǎn) 促進(jìn)02吸入和C02排出，糾正酸、堿失衡及電解質(zhì)紊亂，維持重要器官(心、腦、肺、腎)的功能，預(yù)防感染。Ⅰ型呼吸衰竭可較高濃度(>35%)給氧，可以迅速緩解低氧血癥而不致引起C02潴留。但在使Pa02迅速提高到60mmHg以上或血氧飽和度(Sa02)達(dá)90%的前提下，盡可能降低氧濃度。對(duì)于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭，往往需要機(jī)械通氣治療。

　　5.護(hù)理問題 ①氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)。②清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多黏稠，呼吸肌衰竭，無效咳嗽或咳嗽無力有關(guān)。③焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

　　6.護(hù)理措施

　　(1)合理休息，取半臥位或坐位休息。病人衣服應(yīng)寬松，被褥要松軟、輕、暖，以減輕對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的限制，增加舒適感。

　　(2)保持呼吸道通暢。痰液過多時(shí)吸痰，但吸痰不可過頻，一般每2小時(shí)1次，且吸痰前給氧，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，負(fù)壓不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，吸痰后要做肺部聽診，以觀察效果。

　　(3)按醫(yī)囑合理用氧。①一般選擇鼻導(dǎo)管法、面罩或頭罩法等，若需要長(zhǎng)期吸氧者最好選用鼻塞法、面罩法及頭罩法;上述吸氧方式效果不佳時(shí)可考慮持續(xù)正壓給氧。②嚴(yán)重缺氧緊急搶救時(shí)，可用60%～100%的純氧，但持續(xù)時(shí)間不超過4～6小時(shí)，以免發(fā)生晶狀體后纖維增生癥，造成失明。⑧氧療期間定時(shí)做血?dú)夥治鲞M(jìn)行監(jiān)護(hù)，一般要求氧分壓在65～85mmHg為宜。④給氧注意事項(xiàng)。操作前先清除鼻內(nèi)分泌物;吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，每日更換鼻導(dǎo)管1次，兩側(cè)鼻孔宜交替使用。以免一側(cè)長(zhǎng)時(shí)間吸入冷空氣，使鼻黏膜干燥，出血;濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換1次。

　　(4)維持有效呼吸，做好人工輔助呼吸的護(hù)理。對(duì)呼吸停止的病人可按醫(yī)囑用尼可剎米，洛貝林等呼吸中樞興奮藥物(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

　　(5)尼可剎米、洛貝林等藥物安全范圍小，小兒過量易致驚厥。應(yīng)用呼吸興奮藥后，病人若出現(xiàn)顏面潮紅、面部肌肉顫動(dòng)、煩躁不安等現(xiàn)象，表示過量，應(yīng)減慢滴速或停用。

　　7.健康教育

　　(1)心理指導(dǎo)：告訴病人或其家屬急性呼吸衰竭處理及時(shí)，可以度過危險(xiǎn)期，增加病人及家屬的治療信心。

　　(2)飲食指導(dǎo)：急性期鼻飼流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定后可逐步過渡到半流、軟食;急性呼吸衰竭病人康復(fù)后可普食。

　　(3)作息指導(dǎo)：急性期絕對(duì)臥床休息，可在床上活動(dòng)四肢，勤翻身以防皮膚受損，保證充足的睡眠;緩解期可坐起并在床邊活動(dòng)，逐漸增大活動(dòng)范圍。

　　(4)用藥指導(dǎo)：應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下遵醫(yī)囑用藥，使用藥物過程中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、顏面潮紅，煩躁，肌肉抽搐、心律失常、皮膚瘙癢、皮疹等應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員。

　　(5)特殊指導(dǎo)：①配合接受氧療，應(yīng)注意Ⅰ型呼吸衰竭可給予高流量吸氧，但當(dāng)Pa02達(dá)到70mmHg時(shí)，既要注意糾正缺氧，又需要防止C02潴留加重。②配合接受血?dú)夥治�。③必要時(shí)配合接受氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，并注意防脫管，拔管后重新插管理痛苦，且可能使病情加重。

　　(6)出院指導(dǎo)：慢性呼吸衰竭病人應(yīng)注意繼續(xù)家庭氧療，遵醫(yī)囑用藥，預(yù)防和及時(shí)處理呼吸道感染，戒煙、酒及刺激性食物。定時(shí)復(fù)查，如出現(xiàn)熱、氣促、發(fā)紺等立即就醫(yī)。

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