第4章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

　　十、慢性肺源性心臟病病人的護理

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　　配套練習(xí)：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第四章試題：慢性肺源性心臟病病人的護理

　　慢性肺源性心臟病(簡稱慢性肺心病)是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，造成肺血管阻力增高，肺動脈高壓，右心負荷加重，以致右心室肥厚、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。

　　1.病因 由支氣管、肺疾病、胸廓運動障礙性疾病，其他肺血管疾病引起。以慢性支氣管炎伴發(fā)慢性阻塞性肺氣腫(COPD)為最多見(占80%～90%)。

　　2.發(fā)病機制

　　(l)肺動脈高壓：是慢性肺心病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　(2)右心功能不全：肺動脈高壓使右心室負荷加重，失代償使右心室肥大。

　　3.臨床表現(xiàn) 有咳嗽、咳痰、氣急、喘息等COPD病史。

　　(1)肺、心功能代償期：肺動脈高壓體征是肺動脈第二心音(P2)亢進，其機制是在右心室舒張時，肺動脈高壓使肺動脈瓣有力的關(guān)閉而表現(xiàn)P2特別響，稱P2亢進。右心室肥大時有肺氣腫，胸廓呈桶狀，劍突下可見心臟沖動，此為COPD引起的特殊表現(xiàn)。可出現(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可有輕度水腫。

　　(2)肺、心功能失代償期

　　①呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮;加重時出現(xiàn)神志恍惚、譫妄、躁動、抽搐、生理反射遲鈍等肺性腦病的表現(xiàn)。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。

　�、谟倚乃ソ叩陌Y狀有心悸、氣促加重;體征有發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性，肝大和壓痛，心率快，心律失常，劍突下可聞收縮期雜音或舒張期奔馬律，下肢或全身水腫，可有腹水。

　　4.輔助檢查

　　(1)血液檢查：紅細胞和血紅蛋白增高，由缺氧所致。

　　(2)血氣分析：如發(fā)生呼吸衰竭，Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg。

　　(3)X線檢查：右下肺動脈干擴張、肺動脈段凸出和右心室肥大征。

　　(4)心電圖：右心室肥厚和右心房擴大的表現(xiàn)、肺型P波等。

　　5.治療要點 肺心病的治療以治肺為本，治心為輔為原則。

　　(1)急性加重期

　�、倏刂聘腥荆焊鶕�(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗選擇抗生素。常用抗生素有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類等。

　�、诰S護呼吸道通暢：糾正缺氧和C02潴留，合理用氧，改善通氣功能，通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量1～2L/分，24小時持續(xù)不間斷地吸氧。

　�、劭刂坪图m正心力衰竭：為避免大量利尿引起的血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低鉀血癥，肺心病使用利尿藥是以緩慢、小量、間歇為原則，常用氫氯噻嗪，一般不超過4天，尿多時加10%枸櫞酸鉀。重度心力衰竭時可用呋塞米。肺心病病人因長期缺氧，對洋地黃類藥物的耐受性低，容易中毒，故使用應(yīng)以快速、小劑量為原則，用藥前糾正缺氧和低血鉀癥，用藥過程中密切觀察藥物毒性反應(yīng)。

　　(2)緩解期：積極治療原發(fā)病，即COPD。

　　6.護理問題 ①氣體交換受損與肺泡及毛細血管大量減損，彌散面積減少，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。②清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。③活動無耐力與缺氧、心功能減退、疲乏有關(guān)。④體液過多與體循環(huán)淤血及水、鈉潴留有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂;心律失常、休克、上消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等。

　　7.護理措施

　　(1)及時祛除痰液，改善肺泡通氣。

　　(2)持續(xù)低流量(1—2L/分)給氧，氧濃度為25%～29%，必要時可通過面罩或呼吸機給氧，吸入的氧必須濕化。采取持續(xù)低流量給氧既可提高Pa02，改善缺氧，又不加重C02潴留。

　　(3)水腫病人限制水、鈉攝入，做好皮膚護理，對臥床病人特別應(yīng)觀察骶尾部有無水腫，預(yù)防壓瘡。記錄24小時出入量，按醫(yī)囑應(yīng)用利尿藥。

　　(4)給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的清淡飲食，少食多餐。每咳嗽10小時，即消耗1500kcal熱量。避免高糖飲食，防止痰液黏稠。

　　(5)加強呼吸功能鍛煉，為避免誘發(fā)或加重肺性腦病，慎用鎮(zhèn)靜藥。

　　8.健康教育

　　(1)指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及防治原發(fā)病的重要性。戒煙。

　　(2)去除病因和誘因。避免吸入塵埃、刺激性氣體，注意保暖，避免進出溫差大的地方。保持安靜、舒適的環(huán)境，避免強烈光線刺激和噪聲。

　　(3)避免或減少急性發(fā)作，預(yù)防感冒，保持呼吸道通暢，堅持氧療，合理使用藥物。

　　(4)增加抵抗力。指導(dǎo)病人病情緩解期進行全身運動。鍛煉應(yīng)根據(jù)個體情況量力而行，循序漸進，以不感到疲勞為宜。如床上運動、散步、慢跑、太極拳、體操、家務(wù)勞動等。避免因活動導(dǎo)致呼吸短促。

　　(5)以中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，進行冬病夏治，原則為活血化瘀，扶正固本。

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