第4章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

　　九、支氣管哮喘病人的護理

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　　配套練習：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第四章試題：支氣管哮喘病人的護理

　　支氣管哮喘是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，慢性炎癥導致氣道反應性的增加，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。典型表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

　　1.病因

　　(1)遺傳因素：哮喘的親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關系越近，患病率越高。與氣道高反應性、IgE調(diào)節(jié)和特應性反應相關的基因在哮喘的發(fā)病中起著重要的作用。

　　(2)環(huán)境因素

　�、龠^敏原：如塵螨、花粉、動物的毛、屑、真菌、寄生蟲等。

　　②呼吸道感染：病毒、細菌、原蟲、寄生蟲，尤其是病毒感染。

　�、郗h(huán)境污染：如二氧化硫、氨氣等。

　�、芩幬铮鹤畛Ｒ姷臑榘⑺酒チ�，此外還有β受體阻滯藥(普萘洛爾)、血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)卡托普利等。

　�、菽承┦澄铮喝玺~、蝦、蟹等海產(chǎn)品，蛋類、牛奶等。

　�、奁渌�因素：有氣候變化、精神因素、劇烈運動、妊娠等。

　　2.發(fā)病機制 ①變態(tài)反應，哮喘主要由接觸變應原觸發(fā)或引起。②氣道炎癥，哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥。③神經(jīng)機制為β2腎上腺素能受體功能低下，迷走神經(jīng)張力增高，α腎上腺素能受體功能亢進，均可引起支氣管口徑縮小。④氣道高反應性為氣道對各種變應原或非特異性刺激收縮反應增高。

　　3臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：典型表現(xiàn)為反復發(fā)作性的呼氣性呼吸困難，胸悶、咳嗽、咳白色泡沫痰，咳嗽伴廣泛哮鳴音，病人常被迫坐起。發(fā)作前常有打噴嚏、流鼻涕、眼癢、流淚、干咳或胸悶等前驅癥狀。發(fā)作嚴重時，表現(xiàn)為張口抬肩、大汗、喘氣費力、煩躁不安，甚至發(fā)紺。持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時或更長，可經(jīng)藥物控制或自行緩解。哮喘大多有季節(jié)性，在夜間或清晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。

　　(2)體征：急性發(fā)作時，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主。胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣時延長，如心率增快、奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺、意識障礙等提示病情嚴重。緩解期可無任何癥狀或體征。

　　(3)重癥哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)：用藥后哮喘發(fā)作持續(xù)24小時不緩解稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，常發(fā)生在重癥哮喘患者。哮喘患者肺部聽診一般可聞及廣泛哮鳴音，但若哮鳴音減弱，甚至消失，而全身情況不見好轉，呼吸淺快，甚至神志淡漠和嗜睡，則意味著病情危重，隨時可能發(fā)生心跳和呼吸驟停。

　　(4)并發(fā)癥：哮喘發(fā)作時可出現(xiàn)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫和肺不張等并發(fā)癥，長期反復發(fā)作易導致阻塞性肺氣腫。

　　(5)分期

　�、偌毙园l(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)生或加劇，呼吸困難，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，稱哮喘猝死。猝死的原因可能與哮喘突然發(fā)作或加重，引起嚴重氣流受限或其他心、肺并發(fā)癥導致心搏和呼吸驟停有關。

　�、诼�性持續(xù)期：指的是有些哮喘病人，在沒有急性發(fā)作的期間，仍有不同頻度和(或)不同程度的哮喘癥狀。

　�、劬徑馄冢褐赶�喘的表現(xiàn)消失，肺功能恢復，并維持4周以上。

　　4.輔助檢查

　　(l)血液檢查：嗜酸粒細胞增多，并發(fā)感染則白細胞增多。外源性哮喘lgE增高。

　　(2)X線檢查：發(fā)作時兩肺透明度增加(短暫肺氣腫)。

　　(3)動脈血氣分析：可有不同程度的低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒，缺氧引起反射性過度通氣導致PaC02降低，呼吸性堿中毒。重癥哮喘氣道嚴重阻塞，可有Pa02降低而PaC02增高，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

　　(4)痰液檢查涂片：可見大量嗜酸性粒細胞及其退化形成的夏科-萊登結晶、黏液栓等。

　　(5)特異性變應原檢測：緩解期檢測，有利于判斷變應原。

　　(6)呼吸功能檢查：發(fā)作期第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)均減少。殘氣容積、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣容積/肺總量增高。

　　5.治療要點

　　(1)脫離變應原：是防治哮喘最有效的方法。避免和消除過敏原和各種誘發(fā)因素，如能明確變應原，應立即使病人脫離接觸。

　　(2)支氣管解痙藥

　�、佴�2受體激動藥：可迅速松弛支氣管平滑肌，還有抗氣道炎癥、增強黏膜纖毛功能的作用。如沙丁胺醇(舒喘靈)是輕度哮喘的首選藥，不良反應有心動過速，少數(shù)人有肌肉震顫。吸入法為首選。

　�、诓鑹A類：常用氨茶堿，可松弛支氣管平滑肌、增強膈肌收縮力、興奮呼吸中樞，還有輕微強心、利尿的作用。�？诜�，必要時靜脈注射或靜脈滴注。靜脈注射速度不宜過快，過快引起嚴重心律失常，出現(xiàn)頭暈、心悸、血壓劇降、抽搐，嚴重者導致心搏驟停。本藥有較強堿性，局部刺激性較強，不宜肌內(nèi)注射，急性心肌梗死及血壓降低的病人禁用。

　　③抗膽堿藥：如異丙托溴銨。使平滑肌松弛，氣道分泌物減少。與β2受體激動藥聯(lián)用有協(xié)同作用。對夜間哮喘及痰多的病人更有效。

　　(3)抗炎藥物

　　①糖皮質(zhì)激素：適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)、重癥或用支氣管舒張藥不能緩解者，是目前控制哮喘最有效的抗炎藥物，抑制氣道變應性炎癥，降低氣道的高反應性。常用口服制劑為潑尼松或甲潑尼龍，癥狀緩解后逐漸減量，然后停用。靜脈用藥主要有琥珀氫化可的松、地塞米松，起效時間短，病情緩解后改為口服或吸入制劑維持。吸入制劑應規(guī)律吸入l周以上。

　　②色甘酸鈉：是非糖皮質(zhì)激素的抗炎藥物，穩(wěn)定肥大細胞膜，對預防運動及過敏原誘發(fā)的哮喘最有效，不良反應有呼吸道刺激、惡心、胸悶等。

　　(4)抗感染：有呼吸道感染者，可應用磺胺類藥物或青霉素等抗生素。

　　6.護理問題 ①低效性呼吸型態(tài)與支氣管炎癥和呼吸道平滑肌痙攣有關。②清理呼吸道無效與過度通氣，機體丟失水分過多，痰液黏稠有關。⑧焦慮、恐懼與哮喘發(fā)作，極度呼吸困難伴瀕死感有關。④知識缺乏：缺乏對疾病的過程、誘發(fā)因素及防治方法的了解。⑤潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，自發(fā)性氣胸，呼吸衰竭等。

　　7.護理措施

　　(1)促進排痰，改善缺氧狀態(tài)。病人端坐位或半坐位，或放置過床桌，病人伏于桌上;有效咳嗽，翻身拍背，痰液黏稠時多飲水，每日入量2500ml以上，哮喘持續(xù)狀態(tài)靜脈補液2500～3000ml以稀釋痰液;重癥病人持續(xù)低流量吸氧;應用支氣管解痙藥物和抗炎藥物。

　　(2)室溫在18～22℃，濕度50%～60%，避免接觸過敏原，禁放花、草、地毯;防止灰塵飛揚。

　　(3)給予營養(yǎng)豐富、高維生素的清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，禁食某些過敏性食物，如魚、蝦、蟹、奶、蛋等。

　　(4)嚴密觀察神志、面容、出汗、發(fā)紺及呼吸道痙攣的程度，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭及自發(fā)性氣胸征兆。

　　(5)用藥護理

　�、佴�2受體激動藥：按需服藥，觀察心悸和骨骼肌震顫等不良反應。

　�、诓鑹A類：飯后服用可減輕胃腸道反應，靜脈注射濃度不宜過高、速度不宜過快，應在10分鐘以上，并觀察不良反應，如惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降等，慎用于妊娠、發(fā)熱、小兒或老年人及心、肝、腎功能異常者，急性心肌梗死及血壓降低者禁用。

　�、崽瞧べ|(zhì)激素：長期用藥應注意觀察和預防不良反應，如骨質(zhì)疏松，指導病人正確的吸入方法，口服用藥宜在飯后服用，減少對消化道的刺激。吸入治療代替口服治療時，通常需同時使用2周后再逐步減少口服量。吸入治療后應漱口，防止口腔真菌感染。指導病人不得自行減量或停藥。

　　8.健康教育

　　(1)指導病人增加支氣管哮喘的誘因、發(fā)病機制等知識，告知病人病情，保持樂觀情緒，做好與疾病長期作斗爭的準備。

　　(2)指導病人熟悉藥物的藥名、用法、注意事項和不良反應。

　　(3)注意勞逸結合，避免精神緊張和劇烈運動，增強體質(zhì)，注意保暖，既往由于上呼吸道感染誘發(fā)的哮喘，應囑病人重點預防呼吸道感染。

　　(4)日常生活中避免接觸變應原及非特異性刺激物。

　　(5)合理飲食，攝入營養(yǎng)豐富的清淡飲食，禁食某些過敏性食物，如魚、蝦、蟹、奶、蛋等及胡椒、生姜等刺激性食物，戒煙。

　　(6)避免使用可能誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛爾等。

　　(7)保持居室空氣新鮮，不放花草，不飼養(yǎng)貓、狗、鳥等寵物，不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕，不穿羽絨衣;經(jīng)常清掃房間，清洗床上用品;避免接觸刺激性氣體，在打掃房間或噴灑農(nóng)藥時，保證病人離開現(xiàn)場;冬天應戴口罩避免冷空氣刺激。

　　(8)發(fā)作季節(jié)前3個月在醫(yī)生指導下，使用增強免疫力的制劑，如接種菌苗、應用色甘酸鈉預防發(fā)作等。

　　(9)指導病人識別哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)，指導病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術，囑病人隨身攜帶止喘氣霧劑，出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆時，立即吸入并保持平靜。

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