第4章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

　　八、慢性阻塞性肺疾病病人的護理

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　　配套練習(xí)：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第四章試題：慢性阻塞性肺疾病病人的護理

　　慢性支氣管炎(簡稱慢支)是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性、非特異性炎癥，多發(fā)生于中、老年人，�？砂l(fā)展為阻塞性肺氣腫。肺氣腫是指終末細支氣管遠端的氣道彈性減退、氣腔異常擴大，伴有肺泡及其組成部分的病理改變。慢性阻塞性肺氣腫是由于在慢性支氣管炎癥和肺氣腫的病理基礎(chǔ)上，出現(xiàn)氣道阻塞，氣體排出受阻，肺泡過度膨脹和肺泡壁彈性減弱或破壞，融合成肺大皰。把具有氣流受阻并且不能完全恢復(fù)的這類疾病統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾病(簡稱COPD)。病人出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和Ⅱ型呼吸衰竭(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

　　1.病因 ①吸煙。②病毒感染(鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)或細菌感染(肺炎球菌和流感嗜血桿菌)。③大氣污染。④氣候(冷空氣刺激)。⑤遺傳因素(α1抗胰蛋白酶缺乏)。

　　2.發(fā)病機制

　　(1)慢性支氣管炎：機體抵抗力和氣道防御功能減退，是氣道反復(fù)感染和理化因素刺激的結(jié)果。

　　(2)慢性阻塞性肺氣腫：多由慢性支氣管炎發(fā)展而來，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺纖維化等。主要是由于黏膜發(fā)炎腫脹、分泌物增多堆積，支氣管痙攣引起管腔變窄，氣體排出困難。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)慢性支氣管炎：“咳”“痰”“喘”“炎”四主癥，長期反復(fù)咳嗽、咳痰為其最突出的癥狀，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作，晨間咳嗽較重，痰多為白色黏液或泡沫狀，感染時痰量增多，清晨起床或體位變動時較明顯，可有黃綠色膿性痰，偶帶血。并發(fā)感染時肺部有啰音。喘息型發(fā)作時或急性加重期可聞及哮鳴音。

　　(2)慢性阻塞性肺氣腫：進行性加重的呼吸困難，疲勞，食欲缺乏和體重減輕。胸悶、氣促、發(fā)紺。晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭。體征有桶狀胸，語顫減弱，叩診為過清音、心濁音界縮小、肝上界下移，聽診呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠。晚期常呈縮唇呼氣。

　　4.輔助檢查

　　(1)血常規(guī)：急性發(fā)作期血白細胞計數(shù)和中性粒細胞增多，喘息型嗜酸性粒細胞增高。慢性阻塞性肺氣腫病人由于長期缺氧，可有紅細胞計數(shù)和血紅蛋白增多。

　　(2)痰液檢查：痰涂片或培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等致病菌。

　　(3)X線檢查：兩肺紋理增粗、紊亂。肺氣腫時兩肺野透亮度增加，肋間隙增寬。

　　(4)動脈血氣分析：Pa02下降，PaC02升高�？沙霈F(xiàn)代償性呼吸性酸中毒，pH降低。

　　(5)呼吸功能測定：肺功能檢查是臨床上胸肺疾病及呼吸生理的重要檢查，是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。COPD時，殘氣容積增加，殘氣容積/肺總量>45%;吸入支氣管擴張藥后的第1秒用力呼氣量/肺活量(FEV1/FVC)<70%，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1預(yù)計值)<80%。FEV1/FVC對早期COPD的診斷是一個較敏感的指標，是判斷有否不完全可逆的氣流受限的金標準。

　　5.治療要點

　　(1)慢性支氣管炎：控制感染(廣譜抗生素)，祛痰，解痙平喘(氨茶堿、沙丁胺醇等)，家庭長期氧療。

　　(2)慢性阻塞性肺氣腫：①對癥治療，控制感染，平喘祛痰。根據(jù)藥敏程度選擇抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。嚴重者多選擇廣譜抗生素靜脈注射。對年老體弱及痰多者，不應(yīng)使用可待因等強鎮(zhèn)咳藥，痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中加入抗生素及痰液稀釋劑。急性發(fā)作期嚴重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。②家庭氧療，給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧。③呼吸肌功能鍛煉，包括腹式呼吸法和縮唇呼氣法。

　　6.護理問題 ①氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。②清理呼吸道無效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液黏稠、無力咳嗽有關(guān)。⑧營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝入不足、消耗量增加有關(guān)。④知識缺乏：缺乏對疾病的基礎(chǔ)知識與康復(fù)知識的了解。⑤潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心臟病、慢性呼吸衰竭等。

　　7.護理措施

　　(1)祛痰。保持呼吸道通暢，多飲水(2000ml以上);注意觀察痰液的性質(zhì)和量，痰液黏稠不易咳出者應(yīng)濕化呼吸道;稀釋痰液易于咳出，霧化吸入可消除炎癥，減輕咳嗽;協(xié)助病人翻身、拍背，有效咳嗽，胸部叩擊，有利于分泌物排出。

　　(2)合理氧療。慢性阻塞性肺氣腫應(yīng)及時清除痰液;由于此時呼吸中樞的興奮依靠缺氧來維持，故要合理用氧，給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1～2L/分，氧濃度25%～29%，每天給氧不少于15小時，尤其夜間不可間斷。

　　(3)休息與飲食。急性發(fā)作期臥床休息，進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，維生素A、維生素C缺乏可削弱呼吸道防御能力，影響?zhàn)つど掀ぜ毎�修�?fù)功能，降低免疫力。避免進食產(chǎn)氣食品，多飲水。少量多餐，避免因飽脹而影響呼吸運動。

　　(4)遵醫(yī)囑給予抗感染，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，有效控制呼吸道感染。

　　(5)指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練。

　　(6)心理護理。長期呼吸困難，病人容易喪失治療的信心，產(chǎn)生焦慮、抑郁的心理。護士應(yīng)充分傾聽，良好溝通，疏導(dǎo)病人的心理壓力。

　　8.健康教育

　　(1)指導(dǎo)病人及家屬了解疾病的相關(guān)知識，堅持康復(fù)治療，改善呼吸功能，延緩病情，提高生命質(zhì)量。

　　(2)戒煙，加強勞動保護等。避免誘發(fā)因素，防寒保暖，預(yù)防感冒。

　　(3)加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。病情緩解期進行全身運動，挖掘呼吸功能潛力。鍛煉應(yīng)根據(jù)個體情況量力而行，循序漸進，以不感到疲勞為宜。如床上運動、散步、慢跑、太極拳、體操、家務(wù)勞動等。

　　(4)指導(dǎo)病人及家屬了解氧療的目的、注意事項、用氧安全。

　　(5)加強營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。向病人說明營養(yǎng)不良、缺乏維生素A、維生素C等可使呼吸道防御力下降，影響上皮細胞的修復(fù)功能，使病情更易惡化。

　　(6)指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練

　�、倏s唇呼氣：在呼氣時將口唇縮成吹笛子狀，以能將口前20cm處的燭火吹搖動而不滅為宜，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出，其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣排出。

　�、诟故胶粑�：半臥位，膝半屈曲，立位時上半身略向前傾，放松腹肌。用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸緩慢而均勻。勿用力呼氣，吸氣時腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時腹肌收縮，腹部下陷。開始訓(xùn)練時，病人可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時應(yīng)使

　　胸廓保持最小的活動度，呼氣時間長，吸氣時間短，呼氣與吸氣時間比例(2～3):1，每分鐘10次左右，每日訓(xùn)練2次，每次10～15分鐘，熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時間，并可在各種體位時隨時進行練習(xí)。通過腹肌的主動舒張與收縮加強腹肌訓(xùn)練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。

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