十九、急腹癥病人的護(hù)理

　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士資格證考試第三章練習(xí)：急腹癥病人的護(hù)理

　　急腹癥是指以急性腹痛為主要特征的綜合癥狀。其發(fā)病急、變化快，需及時(shí)明確診斷、緊急處理。如延誤診治，可造成嚴(yán)重后果。

　　1 ．病因

　　(1)感染性疾�。和饪萍膊∮嘘@尾炎、膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、消化道穿孔等。其中闌尾炎是外科最常見的急腹癥。婦產(chǎn)科疾病有急性盆腔炎。內(nèi)科疾病有大葉性肺炎、急性胃腸炎。

　　(2)出血性疾�。和饪萍膊∮懈位蚱⑵屏训取�婦產(chǎn)科疾病有異位妊娠等。

　　(3)空腔臟器梗阻：常見于外科疾病，如腸梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、膽道蛔蟲病、急性梗阻性化膿性膽管炎、泌尿系結(jié)石等。

　　(4)缺血性疾�。和饪萍膊∮心c扭轉(zhuǎn)、腸系膜動(dòng)脈/靜脈栓塞等。婦產(chǎn)科疾病有卵巢扭

　　轉(zhuǎn)等。

　　2．病理生理

　　(l)內(nèi)臟痛：病理性刺激由自主神經(jīng)或內(nèi)臟神經(jīng)感覺纖維傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)臟痛特點(diǎn)為疼痛定位不精確;對(duì)切、刺、割、灼等刺激不敏感，對(duì)牽拉、膨脹、痙攣、缺血及炎癥刺激敏感;疼痛感覺特殊，常伴有消化道癥狀或情緒精神反應(yīng)。

　　(2)牽涉痛：又稱放射痛，發(fā)生內(nèi)臟痛的同時(shí)，在體表的某一部位也出現(xiàn)疼痛感覺。

　　(3)軀體痛：壁腹膜受體神經(jīng)支配，軀體痛可產(chǎn)生體表相應(yīng)部位持續(xù)性銳痛，感覺敏銳、定位準(zhǔn)確。

　　3．臨床表現(xiàn)

　　(1)腹痛：腹痛不同的誘因，疼痛開始的時(shí)間，腹痛的部位和轉(zhuǎn)歸，疼痛的急緩、程度和性質(zhì)，有助于急腹癥的鑒別診斷。外科腹痛的特點(diǎn)是常伴有腹膜刺激征。

　　(2)消化道癥狀：厭食、惡心嘔吐、排氣排便改變。

　　(3)發(fā)熱：繼發(fā)性感染所致。

　　(4)其他癥狀：肝膽疾病并發(fā)梗阻性黃疸、實(shí)質(zhì)臟器損傷可有貧血或休克、泌尿系結(jié)石可伴有尿頻、尿急、血尿和排尿困難。

　　(5)既往史：有無(wú)手術(shù)史，評(píng)估月經(jīng)異常、有無(wú)宮外孕的可能。

　　4．輔助檢查

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低提示腹腔內(nèi)出血，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高程度與腹腔內(nèi)感染程度成正比，尿液中有紅細(xì)胞提示泌尿系結(jié)石，血尿淀粉酶升高表示有急性胰腺炎的可能。

　　(2)影像學(xué)檢查：X線檢查可診斷消化道穿孔，腸梗阻，B超、CT或MRI檢查可診斷腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷，內(nèi)鏡檢查可診斷胃腸疾病。此外還有血管造影、腹穿和腹腔鏡檢查。

　　5．診斷和鑒別診斷要點(diǎn)

　　(1)內(nèi)科急腹癥：急性胃腸炎、大葉性肺炎、肋間神經(jīng)痛等。內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)是：①一般先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛。伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。②腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無(wú)明顯腹肌緊張。

　　(2)婦產(chǎn)科急腹癥：異位妊娠、急性盆腔炎、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)。婦科腹痛特點(diǎn)①以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。②常伴有白帶增多、陰道出血，或由停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。

　　(3)外科急腹癥：①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。②腹痛或壓痛部位較固定，程度重。⑨�？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克。④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。急性闌尾炎為外科最常見的急腹癥。

　　常見外科急腹癥的臨床特點(diǎn)如下。

　�、傺装Y性病變：一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性;有固定的壓痛點(diǎn)，可伴有反跳痛和肌緊張;有體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。

　�、诖┛仔圆∽儯焊雇赐蝗�，呈刀割樣持續(xù)性劇痛;迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著;有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體;有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失;選擇性腹腔穿刺有助于診斷。

　�、鄢鲅�性病變：多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血;以失血表現(xiàn)為主，常導(dǎo)致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征;腹腔積血在500ml以上時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音;腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時(shí)給予腹腔灌洗(用于外傷出血)等檢查。

　�、芄Ｗ栊圆∽儯浩鸩≥^急，以陣發(fā)性絞痛為主;發(fā)病初期多無(wú)腹膜刺激征;結(jié)合其他伴隨癥狀(如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等)和體征，以及有關(guān)輔助檢查，將有助于對(duì)腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計(jì)。

　　⑤絞窄性病變：病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛;容易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克;可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現(xiàn);根據(jù)化驗(yàn)及其他輔助檢查可明確診斷。

　　6．治療要點(diǎn)    對(duì)診斷未明確的病人禁用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，但可以使用阿托品等解痙藥。

　　(1)非手術(shù)治療：適用于①診斷明確，病情較輕者，可給予禁食、輸液、胃腸減壓、解痙和抗生素治療。②診斷不明，但病情穩(wěn)定，無(wú)明顯腹膜炎體征者。

　　(2)手術(shù)治療：適用于①診斷明確，需立即手術(shù)治療者。②診斷不明，但病情危重、腹痛和腹膜炎體征加重、全身中毒癥狀明顯者。

　　7．護(hù)理問題    ①焦慮或恐懼與突然的劇烈疼痛、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后等因素有關(guān)。依據(jù)：精神緊張、煩躁、哭泣;言行失控;自訴有懼怕感或不安全感。②腹痛與腹腔炎癥、穿孔、出血、梗阻或絞窄等病變有關(guān)。依據(jù)：自訴疼痛、痛苦病容、強(qiáng)迫體位等。③體溫過高與腹部器官炎癥或繼發(fā)腹腔感染有關(guān)。④體液不足與限制攝入(禁飲食)和丟失過多(發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹、胃腸減壓等)有關(guān)。依據(jù)：口渴、皮膚彈性差等脫水體征、尿少、脈搏快、血液濃縮。⑤營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足(禁飲食)和消耗、丟失過多(出血、嘔吐、發(fā)熱等)有關(guān)。⑥潛在的并發(fā)癥：低血容量性或感染性休克與腹腔內(nèi)出血、穿孔、梗阻、感染等病變程度加重有關(guān)。腹腔膿腫形成與機(jī)體抵抗力較低、炎癥滲出等吸收不全有關(guān)。⑦有口咽部黏膜損傷的危險(xiǎn)與禁飲食和留置胃管(胃腸減壓)有關(guān)。

　　8．護(hù)理措施

　　(1)心理護(hù)理。做好接診、耐心解釋、做好告知工作。

　　(2)無(wú)休克時(shí)取半臥位。

　　(3)禁食、胃腸減壓是治療急腹癥的重要措施之一。

　　(4)密切觀察病情變化，做好記錄，嘔吐時(shí)防止誤吸。外科急腹癥病人在沒有明確診斷前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行四禁，即：禁食、禁用鎮(zhèn)痛藥、禁服瀉藥、禁止灌腸。禁止灌腸、禁服瀉藥，以免造成感染擴(kuò)散或病情加重，但蛔蟲性腸梗阻的口服液狀石蠟、腸套疊的灌腸復(fù)位等治療性措施除外。

　　(5)迅速建立靜脈通路，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。

　　(6)吸氧、解熱、鎮(zhèn)痛。

　　(7)營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)、禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持;如病情和治療允許，可給予清淡飲食。

　　9．健康教育

　　(1)形成良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。

　　(2)保持清潔和容易消化的均衡膳食。

　　(3)積極控制誘發(fā)急腹癥的各類誘因，如有潰瘍病者，應(yīng)按醫(yī)囑定時(shí)服藥;膽道疾病和慢性胰腺炎者需適當(dāng)控制油膩飲食;反復(fù)發(fā)生腸梗阻者當(dāng)避免暴飲暴食及飽食后劇烈運(yùn)動(dòng);月經(jīng)不正常者應(yīng)及時(shí)就診。

　　(4)急腹癥行手術(shù)治療者，術(shù)后應(yīng)早期開始活動(dòng)，以預(yù)防粘連性腸梗阻。

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