十七、上消化道大出血病人的護(hù)理

　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士資格證考試第三章練習(xí)：上消化道大出血病人的護(hù)理

　　1.病因與發(fā)病機(jī)制 上消化道大出血是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑糞，上消化道出血的病因很多，其分類歸納為：

　　(1)上胃腸道疾�。孩偈车兰膊『蛽p傷。②胃、十二指腸疾病，臨床上最常見的病因是消化性潰瘍。③空腸疾病。

　　(2)肝門靜脈高壓：可引起食管-胃底靜脈曲張破裂出血。

　　(3)上消化道鄰近器官或組織的疾病：①膽道出血。②胰腺疾病。

　　(4)全身性疾�。孩傺�液病。②尿毒癥。③血管性疾病。④結(jié)締組織病。⑤應(yīng)激性潰瘍。

　　2．臨床表現(xiàn)

　　(1)嘔血與黑糞：嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，在幽門以下者僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出;如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致;黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，是因血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。黑糞出現(xiàn)提示每日出血量>60ml。，

　　(2)失血性周圍循環(huán)衰竭：上消化道大量出血時(shí)，病人可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。

　　(3)發(fā)熱：大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天。

　　(4)氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。血中尿素氮濃度增高，稱為腸氮質(zhì)血癥。血尿素氮多在出血后數(shù)小時(shí)上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，一般不超過14.3mmol/L，3～4天恢復(fù)正常。

　　(5)血象：出血3～4小時(shí)后可有貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞可增高，出血停止后逐漸降至正常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后2～5小時(shí)后升高，止血后2～3天恢復(fù)正常。

　　3．輔助檢查

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：消化道出血時(shí)，出血量在5ml即可大便隱血試驗(yàn)陽性。

　　(2)內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血病因診斷的首選檢查措施。一般在上消化道出血后24～48小時(shí)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，不但可以明確病因，還可做緊急止血治療。

　　(3)X線鋇劑造影檢查：用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，應(yīng)在出血已經(jīng)停止及病情基本穩(wěn)定后數(shù)天內(nèi)進(jìn)行，對經(jīng)胃鏡檢查出血原因不明或疑病變在十二指腸降段以下小腸段，有特殊的診斷價(jià)值。

　　(4)選擇性動(dòng)脈造影：適用于內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜做內(nèi)鏡檢查者。

　　(5)吞線試驗(yàn)：不能耐受X線、內(nèi)鏡、動(dòng)脈造影檢查的病人。

　　4．治療要點(diǎn)

　　(l)補(bǔ)充血容量：保持血紅蛋白在90～100g/L為佳。肝硬化病人需輸新鮮血，因庫存血含氨多易誘發(fā)肝性腦病。

　　(2)止血措施

　�、俜乔鷱堨o脈上消化道大量出血

　　a.藥物止血：對消化性潰瘍和急性胃黏膜損害引起的出血;常用H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥。

　　b.內(nèi)鏡直視下止血：內(nèi)鏡止血適用于有活動(dòng)出血或暴露血管的潰瘍，使用腎上腺素或硬化劑。

　�、谑彻�-胃底靜脈曲張破裂出血

　　a.藥物止血：血管加壓素(即垂體后葉素)為常用藥物。生長抑素止血效果肯定。

　　b.氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔插入三腔雙囊管，進(jìn)入胃內(nèi)后抽出胃內(nèi)積血，然后注氣，以達(dá)到壓迫胃底曲張靜脈。再充氣食管下段的氣囊，以壓迫食管曲張靜脈。持續(xù)壓迫最長時(shí)間不超過24小時(shí)。本治療方法雖止血效果肯定，但病人痛苦、并發(fā)癥多、早期再出血率高，不推薦為首選措施，宜作為控制出血的暫時(shí)措施，以便為其他治療爭取時(shí)間。

　　c.內(nèi)鏡直視下止血：注射硬化劑至曲張的食管靜脈。

　　5．護(hù)理問題    ①有體液不足的危險(xiǎn)，與上消化道出血有關(guān)。②活動(dòng)無耐力，與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。③恐懼，與出血威脅生命有關(guān)。④有受傷的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸，與嘔吐血流反流入氣管有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：休克。

　　6．護(hù)理措施

　　(1)上消化道大量出血的基本護(hù)理措施

　�、袤w位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血;嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸;給予吸氧。

　�、陲嬍匙o(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食，消化性潰瘍出血停止24小時(shí)后再給予溫流質(zhì)飲食;食管-胃底靜脈破裂出血一般于出血停止后48～72小時(shí)后再試給半量冷流質(zhì)飲食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流食(如溫豆?jié){)，出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐。

　　③病情監(jiān)測：評估上消化道出血病人病情的嚴(yán)重性，最為關(guān)鍵的是出血的速度。對大量嘔血的病人每5～20分鐘測量血壓、脈搏1次，觀察嘔血、便血的量和顏色，記錄尿量(如尿量>30ml/小時(shí)提示上消化道出血已停止)，注意病人的主觀感覺、意識狀態(tài)、肢體溫度和濕度、皮膚和甲床色澤和頸靜脈充盈情況。

　　a.出血量的估計(jì)：大便隱血試驗(yàn)陽性提示每天出血量>5ml;出現(xiàn)黑糞表明出血量在60ml以上;胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml時(shí)可引起嘔血;1次出血量查400ml以下時(shí)，可不出現(xiàn)全身癥狀;出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超過1000ml臨床即出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

　　b.繼續(xù)或再次出血的判斷：觀察中有下列跡象，提示有活動(dòng)性出血或再出血，反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色;黑糞次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn);紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不斷增高;在補(bǔ)液足夠，尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高;周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未改善;肝門靜脈高壓出現(xiàn)脾大的病人，在出血后脾常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)提示出血未止。病人血壓、脈搏穩(wěn)定在正常水平，大便轉(zhuǎn)黃色，血尿素氮恢復(fù)正常，提示出血停止。

　　(2)食管-胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理

　　①飲食護(hù)理：活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)禁食。止血后l～2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免堅(jiān)硬、粗糙、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。

　�、谑彻�-胃底靜脈曲張破裂出血的搶救：a.立即準(zhǔn)備搶救物品，如三腔二囊管、止血藥等;b.病人平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息;c.快速建立靜脈通路，備新鮮血，補(bǔ)充血容量;d.密切觀察血壓、脈搏、呼吸、嘔吐物及糞便的性質(zhì)、量和顏色，觀察并預(yù)防肝性腦病;e.對清醒病人，做好心理護(hù)理，吸氧;f.做好三腔二囊管的護(hù)理，抽去胃內(nèi)積血后，用冰生理鹽水洗胃或灌注，也可在上腹部放置冰袋。

　�、廴�腔二囊管的應(yīng)用與護(hù)理：插管至65cm時(shí)抽取胃液，檢查管端確在胃內(nèi)，并抽出胃內(nèi)積血，先向胃囊內(nèi)注氣150～200ml至囊內(nèi)壓50mmHg并封閉關(guān)口。如未能止血，繼續(xù)向食管囊注氣約100ml至囊內(nèi)壓40mmHg。并發(fā)癥包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息，故病人應(yīng)在監(jiān)護(hù)室，側(cè)臥或頭側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防發(fā)生吸入性肺炎;要嚴(yán)密觀察防止氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息。氣囊充氣加壓24小時(shí)應(yīng)放松牽引，放氣15～30分鐘，如出血未止，再注氣加壓，以免食管-胃底黏膜受壓時(shí)間過長而發(fā)生糜爛、壞死。觀察出血是否停止，氣囊壓迫時(shí)間一般以24小時(shí)為限，以便贏得時(shí)間，做其他治療。出血停止后，放氣并保留管道繼續(xù)觀察24小時(shí)。未再出血可考慮拔管，拔管前口服液狀石蠟20～30ml，滑潤管外壁便于拔管。三腔二囊管壓迫止血時(shí)，對病人的護(hù)理評估內(nèi)容主要包括：精神狀態(tài)、靜脈輸液情況、氣囊牽引效果、是否繼續(xù)出血。

　　7．健康教育

　　(1)飲食指導(dǎo)：進(jìn)易消化的軟食，避免進(jìn)食粗糙、辛辣、生、冷、硬、涼拌飲食，禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，以免誘發(fā)上消化道大出血的發(fā)生，這是最重要的健康教育內(nèi)容。

　　(2)根據(jù)醫(yī)囑合理用藥，避免應(yīng)用非甾體消炎藥、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的藥物。

　　(3)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，按時(shí)起居，三餐規(guī)律，戒煙戒酒、保持樂觀健康的心理，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉。

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