十六、急性胰腺炎病人的護(hù)理

　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士資格證考試第三章練習(xí)：急性胰腺炎病人的護(hù)理

　　急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。

　　1.病理    可分為水腫性和出血壞死性。前者病情輕，預(yù)后好;而后者則病情險(xiǎn)惡，病死率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，而且常常涉及全身的多個(gè)臟器。急性出血壞死型可由急性水腫型處理治療不當(dāng)發(fā)展而來，也可在發(fā)病開始即發(fā)生出血及壞死。

　　2.病因 引起急性胰腺炎的病因很多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起者多見。

　　(1)膽道疾病(膽道梗阻)：急性胰腺炎約50%由膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲引起，其中膽石癥最為常見。

　　(2)酗酒和暴飲暴食：占30%，同時(shí)也是急性胰腺炎的重要誘因，也是導(dǎo)致其反復(fù)發(fā)作的主要原因。大量飲酒和暴飲暴食均可使胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性飲酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。

　　(3)胰管阻塞或十二指腸乳頭鄰近部位病變：胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等均可引起胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶外溢至間質(zhì)引起急性胰腺炎。

　　(4)其他：①手術(shù)創(chuàng)傷(ERCP及上腹部手術(shù)等)。②內(nèi)分泌與代謝障礙(5%～20%的病人存在高脂血癥;甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致的高鈣血癥等)。③感染(腮腺炎、肝炎、傷寒等)。④藥物(農(nóng)藥、磺胺、噻嗪類及糖皮質(zhì)激素)。⑤特發(fā)性胰腺炎。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀

　�、俑雇矗罕静〉闹饕�表現(xiàn)和首發(fā)癥狀是腹痛，常在暴飲暴食或飲酒后突然發(fā)生。疼痛劇烈而持續(xù)，可有陣發(fā)性加劇，或鈍痛、鉆痛、絞痛或刀割樣痛。腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，取彎腰屈膝側(cè)臥位可減輕疼痛，一般胃腸解痙藥無效。水腫型腹痛一般3～5天后緩解。壞死型腹部劇痛，持續(xù)時(shí)間較長，由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛。極少數(shù)年老體弱病人腹痛極輕微或無腹痛。

　　②惡心、嘔吐、腹脹及黃疸：部分病人可在發(fā)病l～2天出現(xiàn)一過性黃疸。

　�、郯l(fā)熱：多數(shù)病人出現(xiàn)中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。如持續(xù)不退，呈弛張高熱，白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。

　�、芩�、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁病人可有代謝性堿中毒。出血壞死型者常有脫水和代謝性酸中毒，并常伴有低鉀、低鎂、低鈣。低鈣血癥可引起手足抽搐，為預(yù)后不良的表現(xiàn)。部分病人可有血糖增高，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷。

　�、莸脱獕夯蛐菘耍阂娪诩毙詨乃佬鸵认傺�，極少數(shù)病人可出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。

　　(2)體征

　�、佥p癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，可有上腹壓痛，但無肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。

　　②重癥急性胰腺炎：病人常呈急性病重面容，痛苦表情，脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失�？沙霈F(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水多呈血性。由于胰酶或壞死組織液穿過筋膜和肌層進(jìn)入腹壁兩側(cè)皮下，病人腰部兩側(cè)可出現(xiàn)灰紫色瘀斑，稱Grey-Turner征，臍周皮膚出現(xiàn)青紫，稱Cullen征。胰頭水腫壓迫膽總管下端，或Oddi括約肌痙攣可引起黃疸。

　　③并發(fā)癥：主要見于重癥急性胰腺炎。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。全身并發(fā)癥有急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血、膿毒癥和菌血癥與彌散性血管內(nèi)凝血。

　　 4．輔助檢查

　　(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞明顯增高、核左移。

　　(2)血清淀粉酶測定：是胰腺炎早期最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷。血清淀粉酶在發(fā)病后6～12小時(shí)開始增高，8～12小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，至24小時(shí)達(dá)最高峰，48小時(shí)后開始下降，3～5天逐漸降至正常。血清淀粉酶超過正常值3倍便可診斷為本病。尿淀粉酶升高較晚，常于發(fā)病后12～14小時(shí)開始增高，持續(xù)1～2周逐漸恢復(fù)正常，但尿淀粉酶受病人尿量的影響。

　　(3)血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在發(fā)病后24～72小時(shí)開始增高，持續(xù)7～10天。

　　(4)C反應(yīng)蛋白(CRP): CRP是組織損傷和炎癥的非特異標(biāo)志物，對(duì)急性胰腺炎診斷不具特異性，主要用于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高。

　　(5)其他生化檢查：可有血鈣降低，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。暫時(shí)性血糖升高較常見，持續(xù)空腹血糖高于lOmmol/L反映胰腺壞死。

　　(6)影像學(xué)檢查：腹部X線片可見“哨兵襻”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征，并可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象。

　　5．治療要點(diǎn) 為減輕腹痛、減少胰液分泌、防治并發(fā)癥。

　　(1)減少胰液分泌：治療急性胰腺炎最重要的措施是減少胰液分泌，而減少胰液分泌最重要的措施是禁飲食和胃腸減壓。

　�、俳�飲食、胃腸減壓：減少胃酸分泌，吸出胃內(nèi)容物，防止進(jìn)入十二指腸刺激胰液分泌，并可減輕腹脹。

　�、陟o脈輸液和營養(yǎng)支持：補(bǔ)充液體、抗休克，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，視病情和胃腸道功能情況給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，維持水與電解質(zhì)平衡并補(bǔ)充熱能。

　�、劭鼓憠A藥及減少胃酸分泌藥：如阿托品、山莨菪堿(654-2)及雷尼替丁等。

　　④使用抑制胰腺外分泌的藥物：生長抑素如奧曲肽、施他寧等具有直接或間接抑制胰腺外分泌，抑制血小板激活因子的作用，能減輕毛細(xì)血管外滲和全身的內(nèi)毒素血癥。

　�、萁o予糖皮質(zhì)激素，以抗炎、抗休克，降低病死率。

　　(2)解痙止痛：在診斷明確后，可給予哌替啶止痛，但應(yīng)同時(shí)給阿托品或山莨菪堿肌內(nèi)注射。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。

　　(3)抗感染：早期使用抗生素和甲硝唑。

　　(4)抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血容量。

　　(5)抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期，常用藥物有抑肽酶、加貝酯。

　　(6)腹腔灌洗：灌洗腹腔滲出液。

　　(7)并發(fā)癥的處理：對(duì)急性壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者，可采用腹膜透析治療;急性呼吸窘迫綜合征除藥物治療外，可做氣管切開或應(yīng)用呼吸機(jī)治療;并發(fā)糖尿病者可給予胰島素。

　　(8)手術(shù)治療：適用于出血壞死性胰腺炎、膽源性胰腺炎、急性胰腺炎非手術(shù)治療無效者。手術(shù)方式：有灌洗引流、壞死組織清除和規(guī)則性胰腺切除術(shù)、膽道探查，T管引流和胃造口、空腸造口術(shù)等。灌洗引流每日用4000～20000ml液體灌洗，以吸出滲液和壞死組織。三造口是指在手術(shù)時(shí)建立胃、空腸和膽囊造口。胃造口可避免長期經(jīng)鼻胃管胃腸減壓，空腸造口管可提供腸內(nèi)營養(yǎng)。無法放置T管時(shí)，可行膽囊造口術(shù)。

　　(9)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)：可用于膽源性胰腺炎，適用于老年病人不宜手術(shù)者。

　　6．護(hù)理問題    ①疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。②有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。④知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)。⑤潛在并發(fā)癥：休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺。

　　7．護(hù)理措施

　　(1)休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。疼痛劇烈輾轉(zhuǎn)不安的病人，防止墜床。保證充分睡眠，有利減輕胰腺負(fù)擔(dān)。

　　(2)飲食與胃腸減壓：多數(shù)病人需禁食1～3天，明顯腹脹者應(yīng)給予胃腸減壓，減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，從而達(dá)到減輕腹痛和腹脹的目的。腹痛和嘔吐基本消失后，可進(jìn)少量糖類流食，但仍忌油脂食品，因脂肪類食物會(huì)使胰液分泌增加�？蛇x用少量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

　　(3)緩解疼痛：遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥阿托品，止痛效果不佳時(shí)遵醫(yī)囑配合使用哌替啶，但是禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。注意用藥后疼痛有無減輕，疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)有無改變。若疼痛持續(xù)存在伴高熱，則應(yīng)考慮是否伴發(fā)胰腺膿腫;如疼痛劇烈，腹肌緊張、壓痛和反跳痛明顯，提示并發(fā)腹膜炎。

　　(4)病情觀察：觀察嘔吐物的量和性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。

　　(5)口腔護(hù)理：禁食期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，含漱或濕潤口腔，減輕不適。

　　(6)防治低血容量性休克：維持水、電解質(zhì)平衡，禁食病人每天的液體入量常需達(dá)3000ml以上。特別注意病人血壓、神志及尿量的變化，如出現(xiàn)低血容量性休克的表現(xiàn)，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。迅速準(zhǔn)備好搶救用物，如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等;病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入;盡快建立靜脈通路，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血;如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。

　　(7)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理工作量大，持續(xù)時(shí)間長，應(yīng)進(jìn)監(jiān)護(hù)室專人護(hù)理，使用氣墊床。①多種管道的護(hù)理。②傷口的護(hù)理。③營養(yǎng)方面的護(hù)理。④做好基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理。⑤術(shù)后并發(fā)癥的防治，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)休克、多器官功能衰竭;大出血;胰外瘺;胰腺膿腫或假性囊腫。⑥胰腺組織部分切除后，往往會(huì)引起內(nèi)、外分泌缺失的并發(fā)癥。急性胰腺炎術(shù)后腹腔引流液<5ml可考慮拔除引流管。

　　(8)常見并發(fā)癥：多器官功能障礙、感染、出血、膽瘺、腸瘺、胰瘺等。

　　     8．健康教育

　　(1)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。

　　(2)生活指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，病人平時(shí)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食，應(yīng)避免刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白質(zhì)食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。手術(shù)出院后4～6周避免過度勞累，門診定期復(fù)查。

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