十五、膽道疾病病人的護理

　　配套練習：2019年護士資格證考試第三章練習：膽道疾病病人的護理

　　是一種最常用的無創(chuàng)性檢查方法，是膽道疾病首選的檢查。對診斷常見膽道疾病具有敏感性和特異性。檢查膽囊時，需禁食12小時、禁飲4小時以上，前l(fā)天晚餐宜進清淡素食。

　　2．經皮肝穿刺膽道造影(PTC) 可清晰顯示肝內外膽管和梗阻部位，是當前膽道外科的一項重要診斷技術，但有可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥，故術前應檢查凝血功能及注射維生素K類藥物2～3天;必要時應用抗生素;術前應做碘過敏試驗;做好剖腹探查的準備，及時處理膽汁性腹膜炎、出血等緊急并發(fā)癥。經皮肝穿刺置管引流(PTCD)可引流膽汁，緩解黃疸。

　　3．經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 應用纖維十二指腸鏡通過乳頭部插管至膽管或胰管內，進行逆行直接造影，可了解十二指腸乳頭情況，清晰顯示膽胰管系統(tǒng)，鑒別肝內外膽管梗阻的部位和病變范圍。本檢查可誘發(fā)急性胰腺炎、膽管炎、腸穿孔等并發(fā)癥。

　　4.術中和術后經T管膽管造影。

　　5．膽總管探查術    膽囊結石或急性膽囊炎術后，如懷疑膽總管病變或有結石，切除膽囊后，應行膽總管探查術加以明確。膽總管探查后一般需要做T管引流。

　　6.X線平片 含鈣量較多時可顯影混合結石。

　　    （二）膽囊結石及急性膽囊炎

　　1．病因 膽汁成分改變是膽固醇結石形成的最主要原因。膽石癥是膽囊、膽管和肝內膽管結石的總稱，可能為膽汁代謝異常、膽固醇過飽和析晶或蛔蟲鉆膽引起感染所致。膽汁中膽固醇含量與膽汁酸鹽及卵磷脂含量出現(xiàn)比例失調可促進膽固醇結石的形成。感染和結石互為因果關系。膽囊炎是細菌性感染或化學性刺激引起的膽囊炎性病變。

　　引起急性膽囊炎的常見病因是膽囊結石堵塞膽囊管，其他如蛔蟲堵塞、致病菌入侵、較大手術及胰液反流等創(chuàng)傷和理化刺激也可引起急性膽囊炎。

　　2.臨床表現(xiàn)    單純膽囊結石常無明顯癥狀，當結石嵌頓于膽囊頸部時引起膽絞痛，細菌感染后出現(xiàn)膽囊炎。具體表現(xiàn)為：(1)膽絞痛，右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射(牽涉性疼痛)，常在進油膩食物數(shù)小時后發(fā)生。②惡心、嘔吐。③寒戰(zhàn)、高熱少見。④右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征(墨菲征)陽性。

　　急性膽囊炎最嚴重的并發(fā)癥是膽囊壞疽穿孔引起膽汁性腹膜炎，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

　　 3．輔助檢查    B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，囊壁增厚，膽囊內有結石影時則可確診。

　　4．治療要點

　　(l)非手術治療：治療措施包括禁飲食，胃腸減壓，解痙止痛，糾正水、電解質及酸堿失衡，補充營養(yǎng)，使用抗生素及維生素K等。保守治療時應重點觀察腹部的癥狀和體征。

　　(2)手術治療：診斷明確首選膽囊切除術，手術時機為緩解期，近年來首選腹腔鏡膽囊切除術(LC)。對病情危急、一般情況極差而不能耐受較長時間手術，或術中發(fā)現(xiàn)局部解剖關系不清、粘連嚴重時，則可選用膽囊造口術，待病情好轉后再行膽囊切除術。

　　   （三）慢性膽囊炎

　　1．病因 慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復發(fā)作的結果，膽囊結石是慢性膽囊炎的最常見原因，約95%的慢性膽囊炎同時伴有結石。細菌感染對慢性膽囊炎的發(fā)病不是主要因素，若有細菌存在，也常因膽汁排出未完全受阻，不一定發(fā)生急性感染或造成慢性炎癥。

　　 2．臨床表現(xiàn) 臨床癥狀常不典型，大多數(shù)病人有膽絞痛病史，而后有厭油脂食、腹脹、噯氣等消化道癥狀，常被誤診為胃病，也會出現(xiàn)上腹部和肩背部隱痛。

　　3．輔助檢查    B超為首選的檢查方法。

　　4.治療要點    對臨床癥狀明顯又伴有膽石者，應行膽囊切除術治療。對年邁體衰并有全身嚴重器質性病變者可采用非手術治療，包括限制脂肪食，服用膽汁酸和利膽藥物，中西醫(yī)結合治療等(醫(yī)學教育網(wǎng)整理)。

　　   （四）膽管結石及急性膽管炎

　　1．病因 膽管結石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，在肝內膽管形成的結石稱原發(fā)性膽管結石，在我國以膽色素結石或混合性結石為主，與肝內感染、膽汁淤積及膽道蛔蟲有關;膽管內結石來自于膽囊者，稱為繼發(fā)性膽管結石，以膽固醇結石為主。膽總管結石所引起的病理變化主要取決于結石造成的梗阻程度，以及有無繼發(fā)性感染的發(fā)生。膽石癥可引起膽道梗阻，導致膽汁淤滯、細菌繁殖、膽道感染。

　　2．臨床表現(xiàn)

　　(1)Charcot三聯(lián)癥：膽總管結石合并感染時，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸等典型的急性膽管炎癥狀，稱為Charcot三聯(lián)癥。

　�、俑雇矗何挥趧ν幌禄蛴疑细共�，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。此為結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣所致。

　�、诤畱�(zhàn)、高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染導致膽管炎，膽管黏膜炎癥水腫，加重梗阻致膽管內壓升高，細菌及毒素逆行經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環(huán)引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫可高達39～40℃。

　　③黃疸：膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染。如為部分梗阻，黃疸程度較輕，完全性梗阻時黃疸較深;如結石嵌頓在Oddi括約肌部位，則梗阻完全、黃疸進行性加深;合并膽管炎時，膽管黏膜與結石的間隙由于黏膜水腫而縮小甚至消失，黃疸逐漸明顯，隨著炎癥的發(fā)作及控制，黃疸呈現(xiàn)間歇性和波動性。出現(xiàn)黃疸時常伴有尿色變深，糞色變淺，完全梗阻時呈陶土樣大便;隨著黃疸加深，不少病人可出現(xiàn)皮膚瘙癢。

　　(2)感染性休克癥狀：結石梗阻嚴重時，可致急性梗阻性化膿性膽管炎，表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥+血壓下降+意識改變(如煩躁不安、譫妄、昏迷等)。

　　3．輔助檢查 白細胞增高;B超顯示膽總管增粗，內有結石影像;CT、ERCP檢查可顯示梗阻的部位和性質。膽石癥致阻塞性黃疸可見的實驗室檢查結果是血中結合膽紅素增多，尿中膽紅素陽性。

　　4．治療要點

　　(1)非手術治療：急性期采取禁食胃腸減壓、抗炎、補液、解痙止痛等方法，消除炎癥。膽石癥的病人出現(xiàn)膽絞痛時可用山莨菪堿(654-2)或阿托品，必要時可用哌替啶。

　　(2)手術治療：①急診手術。保守治療無效，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)癥者，應立即行膽總管切開取石及引流術。②擇期手術，包括膽總管切開取石+T管引流、內鏡取石、膽腸吻合術等。

　　  （五）急性梗阻性化膿性膽管炎

　　 1．病因 急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，多由大腸埃希菌感染引起，是膽道感染疾病中的嚴重類型，亦稱急性重癥型膽管炎。膽管結石是最常見的梗阻因素。

　　 2．臨床表現(xiàn)    起病急驟，突發(fā)劍突下或有上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。對本病的診斷，主要是Charcot三聯(lián)癥、感染性休克、神經精神癥狀，具備這五聯(lián)癥(Reynolds五聯(lián)癥)即可診斷。

　　3．輔助檢查    急性梗阻性化膿性膽管炎時，血白細胞增高;可出現(xiàn)肝功能損害和血培養(yǎng)陽性;B超顯示膽總管增粗，內有結石影像;CT、ERCP檢查，可顯示梗阻的部位和性質。X線平片診斷膽管疾病價值不大。

　　4．治療要點    邊抗休克邊緊急手術解除膽道梗阻并減壓。非手術治療既是治療手段，也是術前準備措施，包括禁食、胃腸減壓，抗休克，抗感染，其他支持治療等。對伴有肝內膽管梗阻的病人，急癥手術常不能有效地解決問題，此時可行PTCD，先引流減壓膽管，使病人轉危為安，再施行擇期的徹底手術。

　　   （六）膽道蛔蟲病

　　1．病因、病理    蛔蟲成蟲寄生于小腸中、下段，體溫升高、食用辛辣食物、手術麻醉、不適當?shù)尿屜x治療可激惹蟲體異�；顒�，上行至膽道可引起括約肌強烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛�；紫x引起的并發(fā)癥是由于蛔蟲鉆孔習性。

　　2．臨床表現(xiàn)

　　(1)腹痛：突發(fā)上腹劍突下鉆頂樣絞痛伴惡心、嘔吐，呈陣發(fā)性反復發(fā)作，甚至嘔吐蛔蟲。發(fā)作間歇期，絞痛緩解甚至完全消失。

　　(2)發(fā)熱、黃疸：少數(shù)病人可因繼發(fā)感染或蛔蟲阻塞膽道，引起黃疸、發(fā)熱。

　　(3)體征：腹柔軟，劍突下或稍偏右有壓痛，但無腹膜刺激征。癥狀重而體征輕微是膽道蛔蟲病的特征。

　　(4)輔助檢查：B超為首選檢查。白細胞和嗜酸性粒細胞計數(shù)增加，糞便中可找到蟲卵。

　　3．治療要點 多數(shù)經非手術治療可治愈，只有少數(shù)膽道梗阻難以解除的病人才考慮手術治療。評估疼痛發(fā)作情況，遵醫(yī)囑給予阿托品、山莨菪堿(654-2)解痙鎮(zhèn)痛藥物，必要時給予哌替啶。發(fā)作期還可將食醋、30%硫酸鎂或氧氣經胃管注入，達到驅蟲的目的。也可口服中藥方劑烏梅湯或針灸治療。驅蟲藥選用哌嗪、左旋咪唑等，應在清晨空腹或晚上臨睡前服用，最好在癥狀緩解期進行。驅蟲后需繼續(xù)服用消炎利膽藥2周，以排出蟲體或蟲卵。指導病人養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣。

　　  （七）膽道疾病的護理

　　1．護理問題    ①營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲缺乏、感染、手術創(chuàng)傷等有關。②疼痛與膽道結石、膽道梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染等有關。⑨皮膚完整性受損與皮膚瘙癢、引流液刺激等有關。④體溫過高與膽道感染、炎癥反應有關。⑤潛在并發(fā)癥：水、電解質平衡紊亂，膽道梗阻和感染。

　　2．護理措施

　　(1)膽道手術前或非手術治術的護理

　�、偈中g前，護士應首先消除患者焦慮、恐懼及緊張心理，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，樹立增強恢復健康的信心，愉快地接受治療。

　�、诎雌胀饪菩g前護理常規(guī)，做好手術準備。

　�、圩⒁庥^察腹痛、發(fā)熱的進展程度。膽絞痛發(fā)作時，按醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，常用哌替啶、阿托品肌內注射，但勿使用嗎啡，以免引起膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重。

　�、懿∪藴蕚�，使身體達到較好狀態(tài)。

　�、葜v解有關手術知識及術后注意事項。

　�、薏�發(fā)癥的預防：擬行膽腸吻合術者，術前3天口服卡那霉素、甲硝唑等，術前l(fā)天晚行清潔灌腸。肌注維生素K1，糾正凝血功能障礙。

　�、唿S疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。

　　(2)術后護理

　�、儆^察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量，對這些重要的生命體征參數(shù)做到定時觀察與記錄。

　　②特殊觀察：黃疸、腹部體征的變化，胃腸減壓及腹腔引流的性狀和量。

　　③特殊護理：引流管的護理。

　　④傷口的護理：觀察并記錄傷口的性質，保持傷口清潔、干燥，如有滲液，及時更換敷料。如有膽汁滲漏應以氧化鋅軟膏保護皮膚。

　�、菪g后半坐臥位的目的是利于腹腔引流、減輕傷口縫合張力、減輕疼痛。協(xié)助病人排痰及早期活動。

　　⑥補充液體和電解質，改善全身營養(yǎng)狀況，控制感染。

　�、唢嬍持笇В�低脂飲食1個月以上，且以少量多餐為原則。

　　3．T管引流的護理    膽總管探查或切開取石術后，在膽總管切開處放置T管，一端通向肝管，另一端通向十二指腸，再由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。

　　(1)T管引流的作用：①引流膽汁。膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。②引流殘余結石。③支撐膽道。避免術后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等，利于Oddi括約肌水腫消退。

　　(2)T管引流的護理要點

　　①妥善固定，保證通暢：活動或改變體位時注意引流管的水平高度不要超過腹部切口高度，以免引流液反流。

　　②觀察膽汁引流量：膽汁引流一般每天300～700ml。量過少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致;量多可能是膽總管下端不夠通暢。引流量突然減少，應注意是否有膽紅素沉淀阻塞或蛔蟲堵塞，是否管道扭曲、壓迫。如有阻塞，可用手由近向遠擠壓引流管或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。

　�、塾^察記錄膽汁性狀：正常膽汁呈深綠色或棕黃色、透明、無沉淀。顏色過淡，過于稀薄是肝功能不佳的征象，渾濁可能有感染，有泥沙樣沉淀可能有結石。

　�、鼙３譄o菌和清潔：每日更換外接的引流袋和連接管，但不必每日或定時沖洗T管。

　　⑤注意觀察病人的食欲及大便顏色變化。

　　(3)拔管：一般術后12～14天拔除T管。

　�、侔喂苤刚鳎褐攸c觀察有無腹痛、發(fā)熱和黃疸，另外，還要觀察大便顏色是否正常，膽汁引流量是否逐漸減少。引流液顏色應呈透明金黃色，無膿液、結石，無沉渣及絮狀物，

　�、诎喂芮皽蕚洌喊喂芮跋仍陲埱啊�飯后各夾管l小時，拔管前1～2天全天夾管，如無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，說明膽總管通暢，可以拔管。拔管前還要在X線下經T管做膽道造影，造影后必須立即接好引流管繼續(xù)引流2～3天引流造影劑，減少造影后反應和繼發(fā)感染，如情況正常，造影后2～3天拔管。

　�、郯喂芎筇幚恚喊喂芎缶植總�口用凡士林紗布堵塞，1～2天會自行封閉。拔管后1周內，警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況，觀察病人體溫、有無黃疸和腹痛再發(fā)作，以便及時處理。

　　4.健康教育

　　(1)向病人及家屬介紹有關健康知識，使其掌握基本的衛(wèi)生科普知識，對健康有正確認識。

　　(2)膽道術后病人應注意養(yǎng)成正確的飲食習慣，進低脂易消化食物，少量多餐多飲水。

　　(3)帶T管出院者，指導其學會自我護理，定期復查。

　　(4)對經非手術治療緩解的膽道疾病，如有病情變化應及時復診。