十四、門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士資格證考試第三章練習(xí)：門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

　　門靜脈的血流受阻、血液淤滯時，則引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高。臨床上表現(xiàn)有脾大和脾功能亢進(jìn)、食管-胃底靜脈曲張和嘔妞、腹水等，稱為門靜脈高壓癥。門靜脈正常壓力為13～24cmH2O(1.27～2.35kPa)，平均值為l8cmH2O(1.76kPa)。門靜脈高壓癥時，壓力增至30～50cmH2O。

　　1．解剖與生理    門靜脈系統(tǒng)由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。特點為：①門靜脈是肝的功能血管，收集了消化道、脾、胰、膽囊的血液，攜帶豐富的營養(yǎng)物質(zhì)輸送入肝，除作為肝本身的代謝能源外，還合成新的物質(zhì)，供給全身組織的需要。②其起止端均為毛細(xì)血管，起始于胃、腸、胰、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，終端為肝血竇狀隙。③門靜脈系與腔靜脈系之間存在4個交通支：胃底-食管下段交通支，直腸下端-肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支，其中最主要的是胃底-食管下段交通支。

　　2．病因、病理 門靜脈高壓癥指門靜脈血液受阻，血液淤滯時，門靜脈壓力增高。根據(jù)門靜脈血液受阻部位，可分為肝內(nèi)、肝前和肝后3型。在我國90%以上門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝內(nèi)型。①脾大、脾功能亢進(jìn)：外周血細(xì)胞減少，最常見的是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進(jìn)。②門-腔靜脈交通支擴(kuò)張，胃底-食管下段交通支最主要。③由于肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過壓增加，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，淋巴液生成增加、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成腹水。

　　3．臨床表現(xiàn)

　　(1)脾大、脾功能亢進(jìn)：門靜脈高壓癥的早期臨床表現(xiàn)是脾大、脾功能亢進(jìn)。門靜脈高壓與脾大、脾功能亢進(jìn)這三者之間在程度上并不形成正比。脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)降低(3×l09/L)、血小板減少[(70～80)×l09/L]，并逐漸出現(xiàn)貧血。

　　(2)嘔血(或黑糞)：胃底-食管下段靜脈一旦破裂，立刻發(fā)生急性大出血，嘔吐鮮紅色血液。門靜脈高壓癥時最兇險的并發(fā)癥是胃底-食管下段曲張靜脈突然破裂發(fā)生大出血，一次出血量可達(dá)1000～2000ml。由于肝功能損害引起凝血功能障礙，又因脾功能亢進(jìn)引起血小板減少，因此出血不易自止。由于大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，容易導(dǎo)致肝性腦病。

　　(3)腹水：見于肝炎肝硬化并門靜脈高壓癥病人晚期，由于肝功能代償不全而出現(xiàn)腹水。

　　(4)側(cè)支循環(huán)的建立和開放：臨床上重要的側(cè)支循環(huán)有食管下段和胃底靜脈曲張，是引起上消化道大出血的重要原因。

　　(5)其他：體檢時如能觸及脾，就可能提示有門靜脈高壓。如有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征，表示門靜脈高壓嚴(yán)重。還可有慢性肝病的其他表現(xiàn)如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。

　　4．輔助檢查    ①實驗室檢查：血象檢查，肝功能檢查。②X線檢查：鋇劑X線檢查食管及胃底有無靜脈曲張。③心電圖檢查、肝臟B超或CT檢查。④X線鋇劑檢查排除胃底靜脈曲張者，可行纖維鏡檢查。

　　5．治療要點    主要目的為防止和治療上消化道出血。

　　(1)全身情況差，有黃疸、腹水、肝功能損害嚴(yán)重者，不適于手術(shù)，應(yīng)先行內(nèi)科治療。

　　(2)食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血

　�、俜鞘中g(shù)治療：補充足夠血容量，輸新鮮血，給予止血藥及靜滴垂體后葉素，口服凝血酶或去甲腎上腺素鹽水;使用三腔二囊管壓迫止血，雙氣囊三腔管每次放氣時間為15～30分鐘。

　�、谑中g(shù)治療：上述治療無效時，應(yīng)采用手術(shù)治療，行門-奇靜脈斷流術(shù)，以達(dá)到止血的目的。若病人一般情況好，肝功能較好的，可行分流術(shù)，將肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入壓力較低的腔靜脈，從而降低肝門靜脈系壓力，制止出血。分流術(shù)會使門靜脈向肝的灌注量減少而加重肝功損害;部分或全部肝門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接進(jìn)入體循環(huán)，易致肝性腦病。

　　(3)脾大、脾功能亢進(jìn)，無或有輕度胃底-食管下段靜脈曲張但無出血史者可行脾切除術(shù)。

　　(4)頑固性腹水的手術(shù)治療：肝移植是治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓胃底-食管下段靜脈曲張出血病人的理想方法，既替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常。其他還可采用腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

　　6.護(hù) 理問題 ①營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能損害、消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。②知識缺乏：缺乏預(yù)防上消化道出血的有關(guān)知識。⑨潛在并發(fā)癥：食管-胃底曲張靜脈破裂出血、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。

　　7.急性大出血期的護(hù)理

　　(1)立即配血，插三腔管。心理護(hù)理。

　　(2)開放較大靜脈，快速輸液輸血。維持有效循環(huán)血量，保證心、腦、腎等重要器官的血液供給，防止病情惡化。

　　(3)準(zhǔn)確及時應(yīng)用止血藥，注意配伍禁忌。

　　(4)使用輕瀉藥及灌腸，以免胃腸道的血液被分解產(chǎn)生氨，導(dǎo)致肝性腦病。

　　(5)防止急性肝衰竭，預(yù)防再出血。

　　 8．術(shù)前保肝治療期的護(hù)理

　　(1)臥床休息，避免勞累。

　　(2)改善病人的營養(yǎng)狀況：①宣給低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肝功能受損嚴(yán)重者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。②貧血及凝血機制障礙者可輸給鮮血、肌內(nèi)注射維生素K。⑧適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡醛內(nèi)酯等保肝藥物，避免使用巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等有損肝功的藥物。

　　(3)飲食調(diào)節(jié)：給予高糖、高維生素及低脂飲食，以無渣半流食為準(zhǔn)。

　　(4)術(shù)前不放置胃管，不食干硬、粗糙的食物，上述因素可能導(dǎo)致胃底-食管下段靜脈破裂出血。

　　(5)盡量避免使腹腔內(nèi)壓突然升高的活動，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便、抬重物。

　　(6)消化道的準(zhǔn)備，灌腸用酸性液，禁用肥皂水。

　　(7)分流手術(shù)前準(zhǔn)備：除以上護(hù)理措施外，術(shù)前2～3天口服腸道不吸收抗菌藥物，減少腸道氨的產(chǎn)生，防止手術(shù)后肝性腦病;手術(shù)前1天晚清潔灌腸，避免手術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口;脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查，明確腎功能正常。

　　(8)嚴(yán)重肝病病人手術(shù)前，最需要補充的維生素是維生素K。

　　9．術(shù)后護(hù)理

　　(l)術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸，注意有無內(nèi)出血發(fā)生。

　　(2)施行分流術(shù)者需制動平臥48小時。不宜早期下床活動，一般手術(shù)后臥床l周;保持大小便通暢。

　　(3)觀察肝功能有無進(jìn)一步損害的表現(xiàn)。

　　(4)脾切除后要防止脾靜脈、腸系膜靜脈血栓形成，術(shù)后2周內(nèi)每天或隔天查血小板計數(shù)，血小板超過600×l09/L時�？紤]用肝素抗凝治療，觀察用藥前后凝血時間的變化，不用維生素K及其他止血藥。

　　(5)飲食：在腸蠕動恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食;分流術(shù)后，腸道吸收的氨部分或全部不通過肝解毒，直接影響大腦的能量代射，從而引起肝性腦病，甚至昏迷，故應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食;忌粗糙和過熱的食物;禁煙、酒。

　　(6)禁用嗎啡、哌替啶、巴比妥類藥物。

　　10.健康教育

　　(1)保證足夠休息，避免勞累和較重體力活動。

　　(2)做好飲食管理，高熱量、高維生素飲食，禁忌煙酒，預(yù)防上消化道大道血最重要的是進(jìn)食無渣軟食，避免粗糙、干硬、過熱、刺激性強的食物。

　　(3)避免引起腹內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、大笑、便秘、提舉重物等，以免誘發(fā)曲張的靜脈破裂。

　　(4)保證積極樂觀的情緒，避免精神緊張。防止外傷。

　　(5)按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期醫(yī)院復(fù)查。

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