十三、肝性腦病病人的護理

　　配套練習：2019年護士資格證考試第三章練習：肝性腦病病人的護理

　　(1)各型肝硬化，特別是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病的最常見原因。

　　(2)部分可由改善門靜脈高壓的門體分流術引起。

　　(3)小部分可見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物型肝炎的急性或暴發(fā)性肝衰竭階段。

　　(4)少數(shù)還可由原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等引起。

　　2．誘因 常見的有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、應用催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術等。

　　3.發(fā)病機制

　　(1)氨中毒學說：氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。①氮主要在結腸部位以非離子型(NH3)彌散入腸黏膜內而被吸收。游離的NH3，有毒性，且能透過血-腦屏障;NH4+呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血-腦屏障。②氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用主要是干擾腦細胞的三羧酸循環(huán)，使大腦細胞能量供應不足，不能維持正常功能。

　　(2)假神經(jīng)遞質及芳香氨基酸增多：食物中的芳香族氨基酸在肝功能衰竭時，肝內清除發(fā)生障礙而進入腦組織，形成β-多巴胺和苯乙醇胺，其化學結構與正常神經(jīng)遞質去甲腎上腺素相似，但幾乎不能傳遞神經(jīng)沖動，故稱為假性神經(jīng)遞質。假性神經(jīng)遞質被腦細胞攝取并取代了突觸中正常遞質多巴胺或去甲腎上腺索，使神經(jīng)傳導發(fā)生障礙而出現(xiàn)意識障礙和昏迷。

　　(3)γ - 氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說。

　　 4．臨床表現(xiàn)    急性肝性腦病常見于急性重型肝炎、肝癌所致的急性肝衰竭，病人往往無明顯誘因便在起病數(shù)周內即進入昏迷直至死亡。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，常見于肝硬化和門腔分流手術后病人，病人以慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有明顯誘因，如大量蛋白飲食、上消化道出血、感染等。一般根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病由輕到重分為4期。肝性腦病最具有特殊性的體征是撲翼樣震顫。

　　(1)一期(前驅期)：輕度性格改變和行為異常，如欣快激動或淡漠少言、衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但吐詞不清楚且較緩慢�？捎袚湟順诱痤�，腦電圖多數(shù)正常。

　　(2)二期(昏迷前期)：以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對時間、地點、人物的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清、書寫障礙、舉止反常，并多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被視為一般精神病。病人有明顯神經(jīng)體征，腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特異性異常。

　　(3)三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間病人為昏睡狀態(tài)，但可以喚醒，醒時尚可應答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，肌張力增高，四肢被動運動常有抵抗力，錐體束征陽性。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖明顯異常。

　　(4)四期(昏迷期)：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛等刺激尚有反應，腱反射和肌張力亢進，由于病人不能合作，撲翼樣震顫無法引出;深昏迷時，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。肝功能損害嚴重的肝性腦病病人有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，并易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等。

　　5．輔助檢查    ①血氨。正常人空腹靜脈血氨為40～70µg/dl，慢性肝性腦病病人血氨增高，急性肝衰竭所致腦病血氨正常。②腦電圖檢查：二至三期改變?yōu)楣?jié)律變慢。③心理智能測驗：主要用于早期肝性腦病，尤其是輕微肝性腦病的診斷。④影像學檢查：急性肝性腦病病人可有腦水腫，慢性肝性腦病病人可有腦萎縮。

　　6．治療要點

　　(1)減少腸內毒物的生成和吸收：飲食，開始數(shù)天內禁食蛋白質(蛋白質進行入體內后，分解產(chǎn)生NH3)：灌腸或導瀉;抑制腸道細菌生長，口服新霉素、甲硝唑、利福昔明等抑制腸內細菌生長，促進乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收;口服乳果糖，使腸內呈酸性。

　　(2)促進有毒物質的代謝清除：降氨藥物，L-精氨酸能促進體內的尿素循環(huán)而降低血氫;谷氨酸鉀或谷氨酸鈉與游離氨形成谷氨酰胺;GABA/BZ(氨基丁酸/苯二氮卓)復合受體拮抗藥，氟馬西尼是苯二氮卓受體拮抗藥，對三、四期病人具有催醒作用;減少或拮抗假神經(jīng)遞質，支鏈氨基酸制劑可減少假神經(jīng)遞質的形成;人工肝，用藥用炭(活性炭)、樹脂等進行血液灌流可清除血氨。

　　(3)對癥治療：糾正水、電解質和酸堿失衡，每天入液總量以不超過2500ml為宜，肝硬化腹水病人一般以尿量+1000ml為標準控制入液量，注意糾正低鉀和堿中毒，及時補充氯化鉀或靜脈滴注精氨酸溶液;保護腦細胞功能;保持呼吸道通暢;防止腦水腫，應靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水藥。

　　7．護理問題    ①思維過程改變與血氨增高、大腦處于抑制有關。②營養(yǎng)失調：低于機體需要量與代謝紊亂，進食少等有關。③有受傷的危險與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關。④照顧者角色困難與病人意識障礙，照顧者缺乏經(jīng)驗有關。⑤知識缺乏：缺乏預防肝性腦病發(fā)生的知識。

　　8．護理措施

　　(1)嚴密觀察病情變化：密切注意肝性腦病的早期征象，如病人有無冷漠或欣快，有無理解力和近期記憶力減退，行為異常以及撲翼樣震顫。觀察病人思維及認知的改變，可通過刺激或定期喚醒等方法評估病人意識障礙的程度。監(jiān)測并記錄病人血壓、脈搏、呼吸、體溫及瞳孔變化。

　　(2)去除和避免誘發(fā)因素

　　①避免應用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等，如確實需要，可用地西泮、氯苯那敏等，使用量為常量的1/3～1/2。

　�、诒苊饪焖倮�尿和大量放腹水，及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉，以防止有效循環(huán)血容量減少、大量蛋白質丟失及低鉀血癥，避免加重肝損害和意識障礙。

　�、鄯乐垢腥荆杭訌娀�礎護理，準確使用抗生素。

　�、芊乐勾罅枯斠�，過多液體可引起低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫等，從而加重肝性腦病。

　�、荼３执蟊阃〞�，防止便秘。便秘者，可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導瀉，也可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸，忌用肥皂水灌腸，因其為堿性，可增加氨的吸收。導瀉時應注意觀察病人的血壓、脈搏、尿量及排便量。

　�、薹e極預防和控制上消化道出血，上消化道出血可使腸道產(chǎn)氨增多，從而使血氨增高誘發(fā)本病，故出血停止后也應灌腸和導泄，以清除腸道內積血，減少氨的吸收。

　　⑦禁食或限食者應避免發(fā)生低血糖。

　　(3)飲食護理：①給予無蛋白、高熱量飲食，因食物中的蛋白質可被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生氨，故肝性腦病病人應限制蛋白質的攝入。②在發(fā)病開始數(shù)天內禁食蛋白質，每天供給足量的熱量和維生素，以糖類為主，盡量少給予脂肪類食物。③清醒后可逐步增加蛋白質飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品，可減少氨的生成。④昏迷病人以鼻飼25%葡萄糖液供給熱量，以減少體內蛋白質分解。⑤不宜用維生素B6，因其可使多巴在外周神經(jīng)處轉為多巴胺，影響多巴進入腦組織，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導遞質。⑥顯著腹水者鈉量應限制在250mg/天，水入量為尿量+1000ml/天。

　　(4)用藥護理：長期服用新霉素的病人中少數(shù)可出現(xiàn)聽力或腎損害，故服用新霉素不宜超過1個月;應用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，病人尿少時少用鉀劑，明顯腹水和水腫時少用鈉趔。谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射3～5g維生素C，堿血癥者不宜使用;應用精氨酸時，滴注速度不宜過快，否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等反應，因精氨酸呈酸性，在堿中毒時應用，但含氯離子，不宜與堿性溶液配伍使用;乳果糖因在腸內產(chǎn)氣較多，可引起腹脹、腹絞痛、惡心、嘔吐及電解質紊亂等;大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。

　　(5)昏迷病人的護理：病人一般取仰臥位，頭略偏向一側以防舌后墜阻塞呼吸道;保持呼吸道通暢，深昏迷病人必要時做氣管切開以排痰，保證氧氣的供給;做好口腔、眼的護理，對眼瞼閉合不全、角膜外露的病人可用生理鹽水紗布覆蓋眼部;尿潴留病人給予留置導尿;可用冰帽降低顱內溫度，保護腦細胞功能;給病人做肢體被動運動，防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮;保持床單位整潔，定時翻身，防止感染、壓瘡;譫妄躁動者加床欄，防止墜床;慎用熱水袋，防止燙傷。

　　 9．健康教育

　　(l)疾病知識指導：向病人和家屬介紹肝疾病和肝性腦病的有關知識，指導其認識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，要求病人避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質的攝入，不濫用對肝有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，戒煙、酒等。

　　(2)用藥指導：指導病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應，并定期隨訪復診。

　　(3)照顧者指導：使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病時能及時被發(fā)現(xiàn)，及時得到診治。

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