十一、肝硬化病人的護(hù)理

　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士資格證考試第三章練習(xí)：肝硬化病人的護(hù)理

　　肝硬化不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種慢性肝炎疾病的最后發(fā)展階段。病理以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征，臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和門脈高壓癥。

　　1．病因與發(fā)病機(jī)制    在我國，以病毒性肝炎引起肝硬化為主要病因。

　　(1)病毒性肝炎：乙型、丙型和丁型病毒性肝炎均可發(fā)展為肝硬化;甲型和戊型肝炎不發(fā)展為肝硬化。

　　(2)慢性乙醇中毒：每天攝入乙醇達(dá)80g且達(dá)10年以上者，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物可直接引起乙醇性肝炎。長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致肝硬化的機(jī)制是乙醇直接損傷肝細(xì)胞。

　　(3)藥物或工業(yè)化學(xué)毒物：長(zhǎng)期服用雙醋酚丁、甲基多巴等藥物，或長(zhǎng)期接觸磷、砷、四氯化碳等化學(xué)毒物，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不��?/p>

　　(4)膽汁淤積：持續(xù)存在肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝硬化。

　　(5)循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈或下腔靜脈阻塞等致肝長(zhǎng)期淤血，肝細(xì)胞缺氧、壞死和結(jié)締組織增生，最后發(fā)展為肝硬化。

　　(6)遺傳和代謝性疾�。河捎谶z傳或代謝性疾病，某些物質(zhì)或其代謝產(chǎn)物沉積于肝，造成肝損害，并可致肝硬化，如肝豆?fàn)詈俗冃�、血色病、半乳糖血癥等。

　　(7)營養(yǎng)失調(diào)：食物中長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)、維生素、膽堿等，以及慢性炎癥性腸病，可引起營養(yǎng)不良和吸收不良，降低肝細(xì)胞對(duì)致病因素的抵抗力，成為肝硬化的直接或間接病因。

　　(8)免疫紊亂：自身免疫性肝炎。

　　(9)血吸蟲病。

　　(10)病因不明。

　　     2．臨床表現(xiàn)

　　(1)代償期：早期癥狀輕，以乏力、食欲缺乏為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、厭油膩、腹脹、上腹隱痛及腹瀉等。癥狀常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療可緩解。病人營養(yǎng)狀況一般或消瘦，肝輕度大，質(zhì)地偏硬，可有輕度壓痛，脾輕至中度大。肝功能多在正常范圍或輕度異常。

　　(2)失代償期：主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身系統(tǒng)癥狀和體征。

　�、俑喂δ軠p退的臨床表現(xiàn)

　　a.全身癥狀和體征。一般情況較差，疲倦、乏力、精神不振、營養(yǎng)狀況差，消瘦、面色灰暗(肝病面容)、皮膚干枯粗糙、夜盲、水腫、舌炎、口角炎等。

　　b.消化系統(tǒng)癥狀。食欲缺乏為最常見癥狀，甚至畏食，進(jìn)食后上腹部飽脹，有時(shí)伴惡心、嘔吐，稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉。肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛性壞死時(shí)可出現(xiàn)黃疸。

　　c.出血傾向和貧血。由于肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加，導(dǎo)致凝血功能障礙，常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，女性常有月經(jīng)過多。由于營養(yǎng)不良(缺乏鐵、葉酸和維生素B12)、腸道吸收障礙、胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)等因素，病人可有不同程度的貧血。

　　d.內(nèi)分泌失調(diào)。雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，男性病人常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育;女性病人可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域;手掌大小魚際和指端腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多。

　　e.皮膚瘙癢。由于肝硬化肝功能受損，病人血清膽紅素增高所致。

　�、陂T靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

　　a.脾大、脾功能亢進(jìn)。脾因長(zhǎng)期淤血而腫大。晚期脾大常出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)等全血細(xì)胞減少，稱為脾功能亢進(jìn)。

　　b.側(cè)支循環(huán)的建立和開放。門靜脈的壓力增高達(dá)200mmH2O以上時(shí)，來自消化器官和脾的血液流經(jīng)肝受阻，使門腔靜脈交通支充盈擴(kuò)張，血流量增加，建立側(cè)支循環(huán)。臨床上重要的側(cè)支循環(huán)有食管下段和置底靜脈曲張，是引起上消化道大出血的重要原因;腹壁和臍周靜脈曲張;腹壁靜脈曲張血流方向是以臍為界，臍以上血管的血流向上，臍以下血管的血流向下;痔靜脈擴(kuò)張。

　　c.腹水。腹水是肝硬化功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)。大量腹水使膈抬高，出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫等表現(xiàn)，腹部膨隆，蛙狀腹，皮膚緊張發(fā)亮，叩診有移動(dòng)性濁音。腹水形成的主要因素有：門靜脈壓力增高，達(dá)300mmH2O以上;低白蛋白血癥，血漿白蛋白低于30g/L;肝淋巴液生成過多，每天可達(dá)7～11L;抗利尿激素增多;繼發(fā)性醛固酮增多;腎因素。

　　③肝的情況：早期肝增大，表面尚平滑，質(zhì)中等硬;晚期肝縮小，表面可呈結(jié)節(jié)撻，質(zhì)地堅(jiān)硬。

　　(3)并發(fā)癥

　�、偕舷�化道出血：為最常見并發(fā)癥，常導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。

　　②感染：常易并發(fā)細(xì)菌感染。如肺炎、大腸桿菌膿毒癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎多為革蘭陰性桿菌感染。

　�、喔涡阅X病：肝性腦病是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，是常見的死亡原因。

　�、茉�發(fā)性肝癌：肝硬化病人短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大，質(zhì)硬，表面凹凸不平，持續(xù)性肝區(qū)疼痛;腹水增多且為血性，有不明原因的發(fā)熱、消瘦等，應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌。

　�、莨δ苄阅I衰竭：又稱肝腎綜合征。表現(xiàn)為在難治性腹水基礎(chǔ)上出現(xiàn)少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。不存在腎實(shí)質(zhì)疾病和蛋白尿或鏡下血尿，B超亦未發(fā)現(xiàn)腎異常。

　　⑥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：常見的有低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒。

　�、吒畏尉C合征：嚴(yán)重肝病伴肺血管擴(kuò)張和低氧血癥。表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸困難。

　　3．輔助檢查

　　(1)血常規(guī)：代償期多正常，失代償期常有不同程度的貧血。脾功能亢進(jìn)時(shí)還會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，即會(huì)有“三系”細(xì)胞減少。

　　(2)尿液檢查：有黃疸時(shí)尿中可出現(xiàn)膽紅素;尿膽原增加。

　　(3)肝功能檢查：代償期正�；蜉p度異常，失代償期多有異常。重癥病人血清膽紅素增高，膽固醇酯低于異常。轉(zhuǎn)氨酶增高，肝細(xì)胞受損時(shí)多以ALT(GPT)增高較顯著，但肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AST(GOT)增高會(huì)比ALT明顯。血清總蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，球蛋白增高，自蛋白/球蛋白比值降低或倒置。

　　(4)免疫功能檢查：血清IgG顯著增高;T淋巴細(xì)胞數(shù)常低于正常;可出現(xiàn)抗核抗體、抗平滑肌抗體等非特異性自身抗體。

　　(5)腹水檢查：為漏出液，若合并原發(fā)性腹膜炎時(shí)，可呈滲出液。腹水呈血性，應(yīng)考慮癌變可能。

　　(6)X線鋇劑檢查：可見食管下段或胃底靜脈曲張。

　　(7)內(nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡檢查可明確上消化道出血的病因和部位。腹腔鏡檢查可進(jìn)行穿刺做活組織檢查明確診斷。

　　4．治療要點(diǎn)

　　(1)休息：代償期適當(dāng)減少活動(dòng)，但仍可參加輕體力工作;失代償期應(yīng)以臥床休息為主，避免勞累。

　　(2)飲食：肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。

　　(3)藥物治療：藥物種類不宜過多，適當(dāng)選用保肝藥物，如葡萄糖醛酸內(nèi)酯、維生素及助消化藥物。

　　(4)腹水的治療

　�、傧拗柒c、水的攝入：限制鹽在1～2g/天，進(jìn)水量限制在1000ml/天以內(nèi)。

　�、诶�尿藥：是目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療腹水的方法。常用的保鉀利尿藥有螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶，排鉀利尿藥有呋塞米和氫氯噻嗪。

　�、岱鸥顾�、輸注白蛋白：每次放腹水4～6L，或一次排放10L，同時(shí)靜脈輸注白蛋白40～60g，以維持有效血容量，防止血循環(huán)紊亂。

　　④提高血漿膠體滲透壓：定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白。

　�、莞顾疂饪s回輸：用于難治性腹水的治療。放出腹水5～10L，經(jīng)超濾或透析濃縮成0.5L后，回輸至病人靜脈內(nèi)。

　　5．護(hù)理問題    ①營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝硬化所致的攝食量少及營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)。②體液過多與肝硬化所致的門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)。③活動(dòng)無耐力與肝功能減退、大量腹水有關(guān)。④有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、皮膚瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。⑤有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。

　　6．護(hù)理措施

　　(1)飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì);有腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無鹽。禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物，禁用損害肝的藥物。

　　(2)病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化。

　　(3)皮膚護(hù)理：肝硬化病人常有血膽紅素增高，病人可出現(xiàn)黃疸，皮膚瘙癢，每日可用溫水擦浴，保持皮膚清潔，避免用力搓擦。病人衣著宜寬大柔軟、易吸汗，床鋪應(yīng)平整潔凈。長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)定時(shí)更換體位，以防發(fā)生壓瘡。

　　(4)用藥護(hù)理：使用利尿藥速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5(無水腫)～lkg(有下肢水腫)為宜，避免誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。

　　(5)腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：大量腹水病人取半臥位，以減輕呼吸困難;少量腹水病人取平臥位，以增加肝、腎血流量。注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)前說明注意事項(xiàng)、測(cè)量腹圍、體重、生命體征，排空膀胱以免誤傷;術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無不適反應(yīng);術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，如有溢液可用吸收性明膠海綿處置;術(shù)畢束緊腹帶，以免腹內(nèi)壓驟然下降;記錄抽出腹水的量、性質(zhì)和顏色，標(biāo)本及時(shí)送檢。

　　7．健康教育

　　(1)疾病知識(shí)指導(dǎo)：肝硬化為慢性病程，護(hù)士應(yīng)幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法，積極治療病毒性肝炎以防止肝硬化，及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病、上消化道大出血等并發(fā)癥，應(yīng)注意心理調(diào)適和預(yù)防感染。

　　(2)休息和活動(dòng)：睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律。代償期病人無明顯精神、體力減退，可參加輕工作，避免過度疲勞;失代償期病人以臥床休息為主。

　　(3)飲食：低鹽，少食含鈉較高的食品如味精、咸菜、松花蛋、香腸、咸肉、啤酒、汽水等，在烹調(diào)時(shí)不用鈉鹽而另外每日給鹽1～2g，以增進(jìn)食欲。

　　(4)皮膚的保護(hù)：病人因皮膚干燥、水腫、黃疸時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙瘁，又因長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。沐浴時(shí)應(yīng)注意避免水溫過高，或是用有刺激性的皂類和浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品;皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓撓，以免皮膚破損。

　　(5)用藥指導(dǎo)：護(hù)士應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。例如服用利尿藥者，應(yīng)記錄尿量，如出現(xiàn)軟弱無力、心悸等癥狀時(shí)，提示低鉀、低鈉血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。囑病人遵醫(yī)囑用藥，不隨意加用藥物，以免加重肝負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致肝功能損害。定期門診隨訪。

　　(1)疾病知識(shí)指導(dǎo)：肝硬化為慢性病程，護(hù)士應(yīng)幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法，積極治療病毒性肝炎以防止肝硬化，及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病、上消化道大出血等并發(fā)癥，應(yīng)注意心理調(diào)適和預(yù)防感染。

　　(2)休息和活動(dòng)：睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律。代償期病人無明顯精神、體力減退，可參加輕工作，避免過度疲勞;失代償期病人以臥床休息為主。

　　(3)飲食：低鹽，少食含鈉較高的食品如味精、咸菜、松花蛋、香腸、咸肉、啤酒、汽水等，在烹調(diào)時(shí)不用鈉鹽而另外每日給鹽1～2g，以增進(jìn)食欲。

　　(4)皮膚的保護(hù)：病人因皮膚干燥、水腫、黃疸時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙瘁，又因長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。沐浴時(shí)應(yīng)注意避免水溫過高，或是用有刺激性的皂類和浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品;皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓撓，以免皮膚破損。

　　(5)用藥指導(dǎo)：護(hù)士應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。例如服用利尿藥者，應(yīng)記錄尿量，如出現(xiàn)軟弱無力、心悸等癥狀時(shí)，提示低鉀、低鈉血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。囑病人遵醫(yī)囑用藥，不隨意加用藥物，以免加重肝負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致肝功能損害。定期門診隨訪。

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