附：圍手術期病人的護理

　　配套練習：2019年護士資格證考試第三章練習：圍手術期病人的護理

　　(一)概述

　　1.圍手術期的概念 圍手術期也稱手術全期(術前、術中及術后)，指護士從迎接病人進入外科病房到病人術后痊愈回家這段時期。根據(jù)時間的不同分為手術前期、手術中期和手術后期。外科護士在圍手術期的重要職責包括術前全面評估病人的身心狀況、使病人具備良好身心條件、確保病人安全、配合手術順利完成、術后幫助病人盡快康復。病人入院后，從決定手術治療起至進入到手術室時為止，這一期間稱為手術前期。

　　2.手術分類 按手術的時限分類如下。

　　(1)擇期手術：手術時間對治療效果影響不大，有充分時間完善各項術前準備，以減少術后并發(fā)癥，如一般的良性腫瘤切除術及腹股溝疝修補術等。

　　(2)限期手術：手術時間雖然可以選擇，但不宜延遲過久，應在盡可能短的時間內(nèi)做好術前準備，如各種惡性腫瘤根治術等。

　　(3)急癥手術：對于危及生命的疾病，需在最短時間內(nèi)完善必要的準備，爭分奪秒地進行緊急手術，以挽救病人生命，例如：脾破裂、肝破裂、腹腔內(nèi)大血管破裂等。按手術的目的分為診斷性手術、治療性手術、姑息性手術和美容手術。

　　(二)手術前病人的護理

　　1.護理評估 ①一般資料。②既往史及健康狀況。③病人心理狀況。④詢問親屬對手術的看法是否支持、關心程度及經(jīng)濟承受能力。⑤病人對手術的耐受性、實驗室檢查結果及重要臟器功能。

　　2.護理措施

　　(1)心理準備：手術前最有效的方法是消除病人的恐懼心理，增強病人的控制感。進行術前教育，安排病人參加娛樂活動都可以達到較好效果。

　　(2)環(huán)境準備：病房溫度應保持在18～22℃，嬰兒室、手術室、產(chǎn)房等室溫調(diào)高至22～24℃，相對濕度50%～60%。

　　(3)身體準備：幫助病人完善各種檢查。

　　(4)皮膚準備：手術備皮原則上應超出切口范圍四周各15cm以上。

　　(5)呼吸道準備：戒煙、練習深呼吸、咳嗽咳痰、控制炎癥等。

　　(6)胃腸道準備：目的是減少麻醉引起的嘔吐及誤吸，也可以預防消化道手術中的污染。①禁食禁飲。必要時胃腸減壓。術前8～12小時禁食，術前4～6小時開始禁止飲水。腸道手術前3天起進少渣飲食，口服腸道不吸收抗生素，行清潔灌腸，術前l(fā)～2天改流食。對幽門梗阻病人，術前洗胃。一般對局麻下的小手術，如膿性指頭炎切開引流術，可以不必術前禁食。②灌腸。除急診手術病人嚴禁灌腸外，普通病人于術前晚常規(guī)用0.1%～0.2%肥皂水灌腸1次或使用開塞露，腸道手術時需清潔腸腔。⑨胃腸減壓，放置胃管或腸管，一般在術日晨放置。④排便練習。

　　(7)其他：增加機體抵抗力，加強營養(yǎng)，促進休息和睡眠。練習手術和術后體位。施行大、中手術者，術前做好血型鑒定和交叉配血試驗;術晨測量生命體征，若病人體溫(>38.5℃)、血壓升高或女性病人月經(jīng)來潮，及時通知醫(yī)師，必要時延期手術。排盡尿液，估計手術時間長或擬行盆腔手術者，應留置導尿，以免術中誤傷。

　　(三)手術后病人的護理措施

　　1.生命體征的觀察 術后病人體溫會略有升高，但一般低于38℃，1～2天后恢復正常體溫。

　　2.術后病人臥位

　　(1)全麻未清醒病人，應去枕平臥且使頭偏向-側至清醒。

　　(2)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉去枕平臥6～8小時，以防止因腦脊液外滲致頭痛;硬脊膜外阻滯麻醉平臥4～6小時。

　　(3)麻醉清醒，前提條件是血壓平穩(wěn)后，頸、胸、腹部手術病人一般可取半坐臥位，以利于呼吸和血液循環(huán)，減輕腹部張力，使腹腔滲出物流注盆腔，避免形成膈下膿腫。

　　(4)顱腦手術后，抬高床頭15o～30o。，以利于腦部靜脈回流。

　　(5)脊柱或臀部手術后，可俯臥或仰臥。

　　(6)休克病人頭部和軀干抬高20o～30o、下肢各抬高15o～20o(休克體位)。

　　3.正常生理功能的維護

　　(1)維持呼吸功能：保持呼吸道通暢，及時吸痰。

　　(2)維持有效循環(huán)血量和水電平衡：給予靜脈補液。

　　(3)重建正常飲食：局麻下實施手術，體表或肢體的手術，全身反應較輕者，術后即可進食;蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外腔阻滯者，非胃腸道手術，術后3～6小時即可進食;胃腸道手術，待腸蠕動恢復、肛門排氣后開始進水、少量流食，逐步過渡到半流食、普食。

　　(4)活動：一般情況下原則上應該早期床上活動，并盡早離床活動。早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進傷口愈合，減少下肢靜脈血流緩慢所致深鼓脈血栓形成，有利于腸道和膀胱功能恢復，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。術后早期活動的目的不包括減輕傷口疼痛及預防術后出血。但是，有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱或實施特殊的制動措施的病人，特別是門靜脈分流術、肝葉切除術等手術的病人，術后易導致出血，不宜早期下床活動。

　　(5)引流管的護理：妥善固定;保持通暢;每日觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。術后橡皮管引流放置的時間一般為2～3天。胃腸減壓管拔管的可靠指針為：胃腸道功能恢復、肛門排氣后，即可拔出。

　　4.常見不適的護理

　　(1.)傷口疼痛：術后24小時內(nèi)傷口疼痛最明顯，2～3天后逐漸減輕。護理措施有解釋傷口疼痛的規(guī)律，取得病人配合;根據(jù)疼痛原因，采取相應措施;分散病人的注意力;遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥;注意在病人疼痛開始時給予鎮(zhèn)痛藥效果好。

　　(2)惡心、嘔吐：常見的原因是麻醉反應。護理措施有注意病人的體位，防止嘔吐誤吸;觀察并記錄嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，加強口腔護理;遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止吐、解痙藥物，也可行針灸治療;若持續(xù)不止，應查明原因，注意有無水、電解質(zhì)紊亂，急性胃擴張，胃腸道梗阻等，處理原發(fā)病。

　　(3)腹脹：腹部手術后因胃腸蠕動受抑制，氣體滯留在胃腸道內(nèi)而引起腹脹。護理措施有協(xié)助病人多翻身，早期下床活動;酌情禁食，胃腸減壓，肛管排氣;腹部熱敷;針灸內(nèi)關、合谷及足三里等穴位;非胃腸道手術，可用新斯的明肌內(nèi)注射(新斯的明為擬膽堿藥中的抗膽堿酯酶藥，針對腹氣漲和尿潴留，新斯的明能興奮胃腸平滑肌和膀胱逼尿肌，用于治療術后胃腸、膀胱平滑肌麻痹引起的腹氣脹和尿潴留);低血鉀或腹膜炎者，遵醫(yī)囑處理。

　　(4)尿潴留：尿潴留多發(fā)生在腰麻以及盆腔、肛門、會陰部手術后或因環(huán)境改變引起。原因有麻醉反應、切口疼痛、不習慣在床上排尿或不習慣在病房排尿。護理措施有提供安靜隱蔽的環(huán)境，安定病人情緒;變換體位，病情允許可協(xié)助坐起或下床排尿;采用誘導排尿法;遵醫(yī)囑采用針灸、電興奮治療;以上措施無效時，在無菌操作下導尿。

　　(5)呃逆：原因為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激，大多為暫時性，手術后早期發(fā)生者，可壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、短時間內(nèi)吸入二氧化碳、給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等。如果上腹部術后出現(xiàn)頑固性呃逆，應警惕吻合口或十二指腸殘端瘺導致的膈下感染，并采取相應措施。

　　5.并發(fā)癥的觀察及預防

　　(1)內(nèi)出血：常發(fā)生在術后1～2天，特別是術后數(shù)小時內(nèi)。常由于縫合不當、線結滑脫、凝血功能障礙、活動過大或局部感染所致。護理措施有嚴密觀察病人生命體征、手術切口及引流液性質(zhì)等情況，如有明顯異常，及時通知主管醫(yī)師;給病人平臥位、吸氧，遵醫(yī)囑輸液、輸血，使用止血藥物等;積極做好再次手術止血的準備。

　　(2)肺部感染：常發(fā)生在胸部、腹部大手術后。

　　預防：①術前鍛煉深呼吸，戒煙及治療原有的支氣管炎或慢性肺部感染。②全麻手術拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物。③術后取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物和口腔分泌物的誤吸。④胸、腹帶包扎松緊適宜，避免限制呼吸的固定或綁扎。⑤鼓勵病人深呼吸咳嗽、體位排痰或給予藥物化痰，以利支氣管內(nèi)分泌物排出。處理：協(xié)助病人翻身、拍背及體位排痰，以解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹;鼓勵病人自行咳嗽排痰;保證攝入足夠的水分;全身或局部抗生素治療。

　　(3)消化道并發(fā)癥：除惡心、嘔吐、腹脹等不適外，可發(fā)生急性胃擴張、腸梗阻等。護理措施有有效胃腸減壓;術后禁食、半臥位、鼓勵病人早期下床活動;保持水、電解質(zhì)平衡;術后3～4天仍無腸蠕動，遵醫(yī)囑給予開塞露、肛管排氣或灌腸。

　　(4)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：術后長期臥床排尿不暢而引起泌尿系統(tǒng)的感染和結石。護理措施有術前訓練床上排尿;因疼痛引起排尿不暢者適當止痛;鼓勵病人多飲水;導尿或留置導尿的病人要嚴格無菌操作;觀察尿液并及時送檢。

　　(5)切口并發(fā)癥

　　①切口感染：常發(fā)生在術后3～5天。切口有局部紅腫、疼痛加劇或體溫升高、白細胞計數(shù)增高等典型表現(xiàn)。護理措施有：觀察切口情況，保持傷口敷料的清潔干燥：局部理療;嚴格無菌操作，必要時拆除縫線引流，定時換藥;遵醫(yī)囑使用抗生素;加強病人營養(yǎng)支持。

　�、矍锌诹验_：多見于腹部及肢體鄰近關節(jié)處。常發(fā)生于腹部手術后1周左右。主要原因為年老體弱、營養(yǎng)不良、腹脹、縫合技術缺陷及突然增加腹壓(咳嗽、嘔吐、起床及大小便等)。預防在于術前改善營養(yǎng)狀況;術中認真縫合，使用減張縫線，不用重復消毒的縫線;在麻醉良好、腹壁松弛的條件下縫合;切口外使用腹帶或胸帶包扎;術后延緩拆線時間，預防感染，避免腹壓增加，穩(wěn)定病人情緒。切口部分裂開，用蝶形膠布固定傷口，并以腹帶加壓包扎。切口全層裂開，用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出臟器，與醫(yī)師聯(lián)系立即送往手術室重新縫合。切不可將脫出臟器回納腹腔，以免引起腹腔感染。

　　(6)下肢靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎：多因術后長期臥床，同時下肢靜脈多次輸注高滲液體和刺激性藥物等引起。下肢深靜脈血栓脫落最容易栓塞的器官是肺。護理措施有停止患肢靜脈輸液;抬高患肢并制動，局部硫酸鎂濕熱敷，配合理療和全身性抗生素治療;禁忌局部按摩，以防血栓脫落。

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