十一、心包疾病病人的護(hù)理

　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士資格考試第二章練習(xí)：心包疾病病人的護(hù)理

　　心包疾病除原發(fā)感染性心包炎外，尚有腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等所致非感染性心包炎。臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎最為常見(jiàn)。

　　(一)急性心包炎

　　急性心包炎為心包臟層和壁層的急性炎癥，心包炎常是某種疾病表現(xiàn)的一部分或?yàn)槠洳�發(fā)癥，因此常被原發(fā)疾病所掩蓋，但也可單獨(dú)存在。

　　1.病因 常見(jiàn)的病因?yàn)轱L(fēng)濕熱、結(jié)核、細(xì)菌性感染、病毒感染、腫瘤、尿毒癥及心肌梗死等。

　　2.發(fā)病機(jī)制 急性炎癥反應(yīng)時(shí)，心包臟層和壁層出現(xiàn)纖維蛋白、白細(xì)胞和少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞組成的炎性滲出，此時(shí)尚無(wú)明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎。隨著病程發(fā)展，心包腔滲出液增多，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，常為漿液纖維蛋白性，可呈血性或膿性。當(dāng)滲出液短時(shí)間內(nèi)大量增多時(shí)，可出現(xiàn)急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)纖維蛋白性心包炎

　　①癥狀：心前區(qū)疼痛為主要癥狀。疼痛性質(zhì)尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、變換體位或吞咽動(dòng)作而加重。疼痛也可為壓榨性，位于胸骨后，需注意與心肌梗死相鑒別。

　�、隗w征：心包摩擦音是典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層與臟層在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦而發(fā)生，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。多位于心前區(qū)，必胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位時(shí)身體前傾、深吸氣或?qū)⒙?tīng)診器胸件加壓更易聽(tīng)到。當(dāng)積液增多將兩層心包分開(kāi)時(shí)，摩擦音即可消失。心前區(qū)聽(tīng)到心包摩擦音即可做出心包炎的診斷。

　　(2)滲出性心包炎：臨床表現(xiàn)取決于積液對(duì)心臟的壓塞程度，輕者尚能維持正常的血流動(dòng)力學(xué)，重者則出現(xiàn)循環(huán)障礙或衰竭。

　�、侔Y狀：呼吸困難是最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)。也可因壓迫氣管、喉返神經(jīng)、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。全身癥狀可表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、乏力、煩躁、上腹脹痛等。

　�、隗w征：心尖搏動(dòng)減弱或消失，心音低而遙遠(yuǎn)，心臟叩診濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。大量積液時(shí)可在左肩胛骨下出現(xiàn)濁音及左肺受壓迫所引起的支氣管呼吸音，稱心包積液征(Ewart征)�？墒故湛s壓下降，脈壓變小，可累及靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫及腹水等。

　　(3)心臟壓塞：急性表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯上升，甚至急性循環(huán)衰竭、休克。亞急性或慢性表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈等。奇脈是指吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈，是由于心包腔內(nèi)壓力升高使心臟舒張充盈受限所致。急性心臟壓塞可因動(dòng)脈壓極度降低，奇脈難以覺(jué)察。

　　4.輔助檢查

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：感染性者常有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、紅細(xì)胞沉降率增快等。

　　(2)X線檢查：滲出性心包炎的典型特點(diǎn)是心影向兩側(cè)增大，而肺部無(wú)明顯充血現(xiàn)象。

　　(3)心電圖：普遍ST段抬高呈弓背向下型，一至數(shù)天后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸恢復(fù)正常。無(wú)病理性Q波。

　　(4)超聲心動(dòng)圖：簡(jiǎn)單易行，迅速可靠�？梢�(jiàn)液性暗區(qū)。

　　(5)心包穿刺：指征是心臟壓塞和未能明確病因的滲出性心包炎。抽取心包穿刺液進(jìn)行常規(guī)涂片、細(xì)菌培養(yǎng)和尋找腫瘤細(xì)胞等。

　　5.治療要點(diǎn)

　　(1)心包穿刺：解除心臟壓塞和減輕太量滲液引起的壓迫癥狀，必要時(shí)可經(jīng)穿刺在心包腔內(nèi)注入抗菌藥物或化療藥物等。

　　(2)心包切開(kāi)引流及心包切除術(shù)等。

　　(3)病因治療：抗結(jié)核、抗生素等治療。

　　(4)非特異性心包炎的治療：非甾體類抗炎藥物，治療無(wú)效可加糖皮質(zhì)激素。

　　(二)縮窄性心包炎

　　縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實(shí)的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生的一系列循環(huán)障礙的疾病。

　　1.病因與發(fā)病機(jī)制 繼發(fā)于急性心包炎，在我國(guó)，以結(jié)核性心包炎最為常見(jiàn)，其次為化膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演變而來(lái)。

　　急性心包炎后，隨著滲出液逐漸吸收可有纖維組織增生，心包增厚粘連、鈣化，最終形成堅(jiān)厚的瘢痕，使心包失去伸縮性，致使心室舒張期擴(kuò)張受阻、充盈減少，心排血量下降而產(chǎn)生血液循環(huán)障礙。長(zhǎng)期縮窄者心肌可萎縮。

　　2.臨床表現(xiàn) 心包縮窄多于急性心包炎后1年內(nèi)形成。常見(jiàn)癥狀為勞力性呼吸困難，可伴有疲乏、食欲缺乏、上腹脹滿或疼痛等癥狀。

　　體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快等;可見(jiàn)Kussmaul征，即吸氣時(shí)頸靜脈怒張更明顯。心濁音界正�；蛏源�，心尖搏動(dòng)減弱或消失，心音減低，奇脈和心包叩擊音。

　　3.輔助檢查

　　(1)X線檢查：心影偏小、正�；蜉p度增大。

　　(2)心電圖：QRS波群低電壓、T波低平或倒置。竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫等。

　　(3)超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心包增厚、室壁活動(dòng)減弱、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)等。

　　(4)右心導(dǎo)管檢查：血流動(dòng)力學(xué)改變。

　　4.治療要點(diǎn) 早期實(shí)施心包切除術(shù)，在心包感染被控制，結(jié)核活動(dòng)已靜止即應(yīng)手術(shù)，并在術(shù)后繼續(xù)用藥1年。

　　(三)心包疾病的護(hù)理

　　1.護(hù)理問(wèn)題 ①氣體交換受損與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)。②胸痛與心包炎癥有關(guān)。③體液過(guò)多與滲出性、縮窄性心包炎有關(guān)。④體溫過(guò)高與心包炎癥有關(guān)。⑤活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量減少有關(guān)。

　　2.護(hù)理措施

　　(1)呼吸狀況監(jiān)測(cè)：觀察病人呼吸困難的程度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

　　(2)體位：半坐臥位或坐位，利于呼吸。心臟壓塞的病人往往被迫采取前傾坐位。勿用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位，以免引起疼痛加重。

　　(3)一般護(hù)理：保持環(huán)境安靜，避免病人受涼，遵醫(yī)囑用藥，控制輸液速度。胸悶、氣急者給予氧氣吸入。疼痛明顯者給予鎮(zhèn)痛藥，以減輕疼痛對(duì)呼吸功能的影響。

　　(4)心包穿刺術(shù)的配合與護(hù)理

　　①術(shù)中配合：囑病人勿劇烈咳嗽或深呼吸，嚴(yán)格無(wú)菌操作，抽液過(guò)程中隨時(shí)夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入心包腔;抽液要緩慢，每達(dá)抽液量不超過(guò)1L，以防急性右心室擴(kuò)張，一般第1次抽液量不宜超過(guò)200～300ml，若抽出新鮮血，立即停止抽吸，密切觀察有無(wú)心臟壓塞癥狀。

　�、谛g(shù)后護(hù)理：穿刺后密切觀察生命體征變化。待心包引流液<25ml/天時(shí)拔除導(dǎo)管。

　　(5)用藥護(hù)理：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗菌、抗結(jié)核、抗腫瘤等藥物治療時(shí)做好觀察與護(hù)理。

　　3.健康教育

　　(1)疾病知識(shí)指導(dǎo)：囑病人注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，限制鈉鹽攝入。注意防寒保暖，防止呼吸道感染。

　　(2)用藥與治療指導(dǎo)：不可擅自停藥，防止復(fù)發(fā);注意藥物不良反應(yīng);定期隨訪檢查肝腎功能。

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