七、冠狀動(dòng)脈疾病病人的護(hù)理

　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士資格考試第二章練習(xí)：冠狀動(dòng)脈疾病病人的護(hù)理

　　冠狀動(dòng)脈疾病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后造成管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、壞死的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。目前一般分為穩(wěn)定型心絞痛和急性冠狀動(dòng)脈綜合征兩大類，急性冠狀動(dòng)脈綜合征又包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。

　　以往的觀點(diǎn)，冠心病臨床分5種類型：隱匿型(無(wú)癥狀性心肌缺血)、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型(缺血性心肌病)、猝死型。

　　本病目前認(rèn)為與下列危險(xiǎn)因素有關(guān)：吸煙、高血壓、高脂血癥、高血糖(或糖耐量異常)、高體重(肥胖)、高齡(>40歲)，此外與性別、缺少體力活動(dòng)(久坐不動(dòng))、飲食不當(dāng)、遺傳等也有關(guān)。

　　(一)心絞痛

　　心絞痛是指冠狀動(dòng)脈因狹窄或痙攣引起供血不足，導(dǎo)致心肌暫時(shí)缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。

　　1.病因 主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄也可引起心絞痛。

　　2.發(fā)病機(jī)制 心臟對(duì)機(jī)械性刺激并不敏感，但心肌缺血缺氧則引起疼痛，當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血與心肌的需求之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。

　　3.臨床表現(xiàn) 典型癥狀為發(fā)作性胸痛和胸部不適，多發(fā)生在胸骨后上中段或心前區(qū)部位，常放射至左肩，沿左臂內(nèi)側(cè)至環(huán)指和小指，向上放射可至頸、咽部和下頜部。胸痛呈壓榨、憋悶、緊縮、燒灼或窒息感，偶伴瀕死、恐懼感。一般掛續(xù)l～5分鐘，不超過(guò)15分鐘。發(fā)作常因體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙等情況而誘發(fā)，早晨和上午是心肌缺血的好發(fā)時(shí)段。體征為發(fā)作時(shí)可見(jiàn)病人心率增快、面色蒼白、冷汗、血壓升高。心電圖檢查緩解期可無(wú)任何表現(xiàn)。發(fā)作期可見(jiàn)ST段壓低>0.lmV，T波低平或倒置。

　　4.治療要點(diǎn)

　　(l)心絞痛發(fā)作期治療：立即休息。藥物治療，硝酸酯類藥物是最有救、作用最快終止心絞痛發(fā)作的藥物，可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，同時(shí)擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)而緩解心絞痛。如舌下含化硝酸酯甘油0.3～0.6mg(硝酸甘油經(jīng)舌下豐富的毛細(xì)血管吸收后，直接進(jìn)入上腔靜脈，進(jìn)入右心房)，1～2分鐘開(kāi)始起效，作用持續(xù)30分鐘左右。藥物還有硝酸異山梨酯(消心痛)等。

　　(2)緩解期治療：避免誘發(fā)因素。

　　(3)藥物治療：使用硝酸酯制劑、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥、抑制血小板聚集(腸溶阿司匹林)等藥物。

　　(4)其他治療：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

　　5.護(hù)理問(wèn)題 ①疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。②活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：心肌梗死。④知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識(shí)。

　　6.護(hù)理措施

　　(1)心絞痛發(fā)作時(shí)立即臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要。

　　(2)給予持續(xù)吸氧，氧流量為2～4L/分。

　　(3)用藥護(hù)理包括監(jiān)測(cè)血壓及心率的變化，注意滴速的調(diào)節(jié)，囑病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速，以免引起低血壓。

　　(4)持續(xù)心電及生命體征監(jiān)測(cè)，觀察病人有無(wú)心律失常，面色、心率、呼吸及血壓變化。

　　(5)向病人講解引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。

　　(6)根據(jù)病人的心功能分級(jí)情況決定病人的活動(dòng)量。

　　(7)配合醫(yī)生做好經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和外科手術(shù)治療。

　　7.健康教育

　　(1)心理指導(dǎo)：保持良好的心態(tài)，講明情緒激動(dòng)、焦慮等可誘發(fā)和加重病情。

　　(2)飲食指導(dǎo)：飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過(guò)飽，避免暴飲暴食，忌煙、酒。不飲濃茶、咖啡。肥胖者應(yīng)限制飲食，減輕體重。

　　(3)活動(dòng)和休息指導(dǎo)：合理安排休息和活動(dòng)，心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)。

　　(4)用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑服藥，服用硝酸酯類藥物后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，應(yīng)用硝酸甘油時(shí)，含藥后應(yīng)平臥，以防直立性低血壓的發(fā)生，注意硝酸甘油需避光保存，按失效期(一般為6個(gè)月)及時(shí)更換。

　　(5)病情指導(dǎo)：警惕急性心肌梗死的發(fā)生：如有疼痛頻繁發(fā)作、程度加劇、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、休息或藥物不能緩解或休息時(shí)發(fā)作等情況，要及時(shí)通知醫(yī)生。

　　(6)生活指導(dǎo)：外出注意保暖，因寒冷可刺激冠狀動(dòng)脈收縮，使心肌缺血，誘發(fā)心絞痛。洗澡水溫不宜過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免在飽餐或饑餓時(shí)洗澡。

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