十六、醫(yī)療和護理文件的書寫

　　配套練習：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第一章練習：醫(yī)療和護理文件的書寫

　　1.醫(yī)療護理文件的重要性

　　(1)醫(yī)療和護理文件包括：病歷、體溫單、醫(yī)囑單、出入液量記錄單、特別護理記錄單、病室報告、護理病歷等。

　　(2)意義：提供病人的信息資料，反映了病人患病及治病的全過程，完整的記錄為病人診斷、治療、護理等工作提供了重要依據;提供教學和科研資料，完整的醫(yī)療護理文件是醫(yī)療工作的原始記錄，為醫(yī)學研究提供原始材料;提供法律上的證明文件;提供評價依據，反映醫(yī)院的醫(yī)療護理的質量水平，是評價醫(yī)院醫(yī)療護理管理水平的關鍵指標之一。

　　2.醫(yī)療文件的書寫要求 包括及時、準確、完整、簡明扼要、清晰，按規(guī)定使用紅藍鋼筆書寫，不出格、不跨行，不涂改或濫用簡化字。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。

　　3.醫(yī)療護理文件的管理

　　(1)各種醫(yī)療和護理文件按規(guī)定放置，記錄或使用后必須歸放原處。

　　(2)必須保持醫(yī)療和護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散及丟失。

　　(3)因教學、科研需要查閱醫(yī)療和護理文件時，需經醫(yī)療機構相關部門同意，閱后立即歸還。

　　(4)病人及家屬、非工作人員不得隨意翻閱醫(yī)療和護理文件。

　　(5)若病人、家屬或有關代理人和代理機構需復印相關醫(yī)療護理文件，必須確認該醫(yī)療護理文件為允許復印資料(如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單可復印)，并要求其按規(guī)定履行申請手續(xù)，批準后按醫(yī)療護理文件復印規(guī)程辦理。

　　(6)嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護理文件。

　　(7)醫(yī)療護理文件應妥善保存，各種記錄保存期限為：a.體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存;b.病室報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。

　　4.體溫單

　　(1)體溫單記錄的內容：體溫單排列為病歷的首項，記錄了患者的體溫、脈搏、呼吸以及其他重要情況，如：①記錄病人入院、手術、轉科、分娩、出院、死亡等情況。②記錄攝入液量、各種排出量、各種引流量、血壓、體重等情況。

　　(2)住院天數：自入院后第1天開始寫至出院。手術天數：自手術或分娩后次日為第1天，連續(xù)寫7天，如7天內進行第2次手術，則第1次手術作分母，第2次手術作分子，依次填寫至第7天。

　　(3)體溫：40～42℃用藍鋼筆在相應日期和時間欄內縱行填寫入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡的時間。

　　(4)體溫、脈搏、呼吸、血壓的繪制和記錄

　�、袤w溫曲線的繪制：用不同的符號表示，口溫(藍實點“●”)，腋溫(藍“×”)，肛溫(藍“⊙”);相鄰兩次符號之間用藍線相連。物理和藥物降溫后30分鐘所測溫度，繪制在降溫前符號的同一縱格內，以紅虛線相連，用紅圈“○”表示，下次測得體溫仍與降溫前體溫以藍線相連。遇病人拒測或外出時，前后兩次體溫曲線斷開不連接。

　�、诿}率(心率)曲線的繪制：脈率以紅實點“●”、心率以紅圈“○”表示，相鄰脈率或心率用紅線相連。脈搏與體溫重疊時，先畫藍色體溫符號，再用紅筆在外畫“○”，表示為“⊙”。脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏與心率之問用紅筆畫線填滿。

　　③呼吸曲線的繪制：呼吸以藍“○”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連，在同一平行線上時可以不連線。

　�、艿讬谔顚懀旱讬诘膬热莅�括血壓、體重、尿量、大便次數、出入液量、其他等。用藍鋼筆填寫。數據用阿拉伯數字記錄，一律免寫計量單位。

　　a.大便次數：每24小時記錄1次，記前一日的大便次數，如未解大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸符號以“E”表示。例如，1/E表示灌腸后大便1次，O/E表示灌腸后無大便排出，l2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。

　　b.尿量：記前一日24小時的總量。

　　c.出入量：記前一日24小時的出入總量，以毫升計算。

　　d.體重：以kg計算填入。新入院應測量并記錄體重，住院病人每周應記錄體重一次，因病不能測量體重記臥床。

　　e.血壓：以mmHg填入。新入院病人測量并記錄，住院病人每周至少應記錄血壓1次。一日內連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內，下午寫在后半格內，術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。

　　f.“其他”欄作為機動，根據病情需要填寫，如特別用藥、腹圍等。

　　g.貝碼：用藍鋼筆逐頁填寫。

　　5.醫(yī)囑單 醫(yī)囑單是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據，也是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據。

　　(l)醫(yī)囑的內容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、濃度、用法等)、各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士的簽名等。

　　(2)醫(yī)囑的種類

　�、匍L期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生停止醫(yī)囑方才失效。

　�、谂R時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內，一般只執(zhí)行1次，應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行。

　�、蹅溆冕t(yī)囑

　　a.長期備用醫(yī)囑(prn)：有效時間在24小時以上，在病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之有間隔的時間限制，醫(yī)生注明停止時間方為失效。

　　b.臨時備用醫(yī)囑(sos)：臨時備用醫(yī)囑為12小時內有效，病情需要時才執(zhí)行，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。

　　(3)醫(yī)囑的處理

　�、傩麻_醫(yī)囑的處理

　　a.長期醫(yī)囑，護士先將長期醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行單上，核對后簽全名。

　　b.臨時醫(yī)囑，醫(yī)生將醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑單上，護士執(zhí)行后，在“執(zhí)行者”欄內簽名，并注明執(zhí)行時間。

　　c.備用醫(yī)囑，長期備用醫(yī)囑，按長期醫(yī)囑處理，在執(zhí)行單上需注明“prn”字樣，但不需注明執(zhí)行的具體時間，以與長期醫(yī)囑區(qū)別。臨時備用醫(yī)囑(12小時有效)：日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午19時自動失效;夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。過時未用自動失效，護士在醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”兩字。

　　②停止醫(yī)囑的處理：應先在相應的執(zhí)行單上將此項目注銷，并在“停止”欄上“護士”一欄簽名，并注明停止日期、時間。

　�、壑卣�醫(yī)囑：醫(yī)囑調整項目較多，以及病人轉科、手術、分娩時，均應重整。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面畫一紅橫線(紅線上下均不得有空行)，在紅線下正中用藍鋼筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線下欄內。

　　④手術、分娩、轉科醫(yī)囑的處理：醫(yī)生將相關醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑欄內，護士在該項醫(yī)囑下，用紅鋼筆畫一橫線，表示停止以上所有醫(yī)囑，并在紅線下用紅筆寫“術后醫(yī)囑”“分娩后醫(yī)囑”“轉入醫(yī)囑”等。

　　⑤醫(yī)囑處理原則和注意事項

　　a.先執(zhí)行，后轉抄。

　　b.先急后緩。

　　c.先臨時后長期。應先處理即刻執(zhí)行的醫(yī)囑。

　　d.對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后在執(zhí)行。

　　e.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，用紅色鋼筆標注“取消”字樣并簽名。

　　f.醫(yī)囑必須經醫(yī)師簽名后才有效。醫(yī)生在一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑。搶救、予術過程中需要向護士下達口頭醫(yī)囑時，護士應將醫(yī)囑復述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。

　　g.凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，并在交班記錄上注明。

　　h.醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名。

　　i.嚴格執(zhí)行查對制度。每班小查對，每日查對，每周總查對，查對后簽名，記錄查對時間。

　　6.特別護理記錄單 特別護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重、大手術后或接受特殊治療須嚴密觀察病情的患者所做的客觀記錄，目的是及時了解病人病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

　　(1)記錄內容：包括病人的一般情況，病人生命體征、意識水平、出入液量、病情動態(tài)變化、護理措施、用藥情況、治療護理效果等。

　　(2)記錄方法及要求

　�、儆盟{鋼筆填寫眉欄各項及頁碼。

　�、谌臻g，即早7時到晚19時用藍鋼筆記錄：夜間，即晚19時起到次晨7時剛紅鋼筆記錄。

　�、塾涗洃�及時準確。搶救記錄應包括病人到達的時間、醫(yī)生到達的時間、搶救措施落實的時間、病情變化的時間，記錄時間應當具體到分鐘。因搶救病人未能及時記錄的，應在搶救結束后6小時內據實補記所有內容。

　　④每12小時、24小時就病人的總入量、總出量、病情、治療護理做小結或總結(出入量記錄在體溫單上)。

　　7.病室報告 是由值班護士針對值班期間病室情況及病人病情動態(tài)變化等所書寫的書面交班報告。病室交班報告一般應由主班護士書寫。

　　(1)書寫要求

　　①應在全面了解病人情況和病情動態(tài)的基礎上，由值班護士書寫，應于交班前完成。

　�、谝�使用醫(yī)學術語，敘述應簡明、扼要，重點突出，準確真實。

　�、郯滋煊盟{鋼筆、夜班用紅鋼筆書寫，并簽全名。

　�、軐π氯朐骸⑥D入、手術、分娩及危重病人，應在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重病人應用紅色標記“*”表示。

　　(2)書寫順序

　�、倜紮谔顚懀河盟{鋼筆填寫眉欄各項。

　　②書寫交班報告順序按出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩、危重等順序逐項書寫。

　　(3)交班內容

　�、俨∪顺鲈�、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、分娩等，應寫明床號、姓名、診斷和時間。

　�、诓∥�、病重等病人，應交代人數、床號、姓名。

　�、厶厥饨话嗲闆r應簡明扼要。

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