附1：護(hù)理體檢

　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第一章練習(xí)：護(hù)理體檢

　　(一)護(hù)理體格檢查前的準(zhǔn)備工作及基本方法

　　護(hù)理體檢是為了了解病人的健康狀況，發(fā)現(xiàn)病人全身或某些部位的病理形態(tài)改變，結(jié)合護(hù)理病史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)需要由護(hù)士解決的護(hù)理問題和預(yù)防可能發(fā)生的護(hù)理問題。

　　1.準(zhǔn)備工作 ①環(huán)境。檢查環(huán)境安靜、舒適并具有私密性，室溫適宜，最好以自然光線照明。②病人。護(hù)士站于病人右側(cè)，充分暴露病人的受檢部位，按一定順序規(guī)范、輕柔、細(xì)致地實(shí)施體格檢查。

　　2.體格檢查的基本方法 包括視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。視診可觀察病人一般狀態(tài)和許多全身性的體征，應(yīng)作為護(hù)理體檢的重點(diǎn)。觸診時(shí)應(yīng)使用手指指腹，淺部觸診觸及的深度為1cm，可以補(bǔ)充視診的不足及進(jìn)一步明確視診所不能肯定的體征。心血管系統(tǒng)疾病護(hù)理體檢應(yīng)把重點(diǎn)放在聽診。

　　(二)全身一般狀況

　　生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓為人體的四大生命體征。

　　1.面容和表情 常見的病態(tài)面容和表情有以下幾種。

　　(1)急性病容：病人面頰潮紅、煩躁不安、呼吸急促等。見于急性感染性疾病病人。

　　(2)慢性病容：病人面容憔悴，面色蒼白或灰暗，精神委靡。見于慢性消耗性疾病病人。

　　(3)病危面容：病人面容枯槁，面色灰白或發(fā)紺，表情淡漠，眼眶凹陷，皮膚濕冷，大汗淋漓。見于嚴(yán)重脫水、大出血、休克等病人。

　　(4)二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微紺、兩面頰呈淤血性的發(fā)紅。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。

　　(5)甲狀腺功能亢進(jìn)癥面容：病人面容驚愕、眼裂增寬、眼球凸出、目光炯炯有神、情緒激動(dòng)易怒。

　　(6)滿月面容：病人面容圓如滿月、皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和毳毛。見于腎上腺皮質(zhì)增生和長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人。

　　(7)肢端肥大癥面容：病人頭顱增大、面部變長、眉弓及兩側(cè)顴部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出。

　　2.營養(yǎng)狀態(tài) 根據(jù)病人的皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等情況進(jìn)行綜合判斷。臨床上將營養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良、肥胖4個(gè)等級(jí)。肥胖是指體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%。消瘦是指體重低于正常體重的10%。

　　3.體位 常見的有自動(dòng)體位(可隨意改變自身肢體及軀干)、被動(dòng)體位(需別人幫助才能改變)及強(qiáng)迫體位(因某種疾病的影響必須采取某種體位)等。

　　4.四肢、脊柱與步態(tài) 某些疾病可使病人步態(tài)異�；蜃藙莞淖�，如小腦疾病時(shí)呈醉酒步態(tài);帕金森病病人呈慌張步態(tài);四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿勢和步態(tài)的異常。

　　5.皮膚黏膜檢查

　　(1)皮下出血按之不退色，直徑<2mm稱為出血點(diǎn)，直徑3～5mm稱為紫癜，直徑5mm以上稱為瘀斑，片狀出血伴皮膚顯著隆起稱為血腫。

　　(2)皮膚檢查的主要內(nèi)容包括顏色、濕度、溫度、彈性、皮疹、壓瘡、出血、蜘蛛痣及水腫。蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所形成的血管痣，形如蜘蛛，多見于面、頸、上臂、前胸等上腔靜脈所屬處。產(chǎn)生與體內(nèi)雌激素增高有關(guān)，常見于慢性肝炎病人，也可見于健康的妊娠期婦女。皮膚的濕度與汗腺分泌功能有關(guān)。在病理情況下可發(fā)生出汗增多或無汗，夜間睡后出汗稱為盜汗，多見于結(jié)核病;無汗時(shí)皮膚異常干燥，見于維生素A缺乏癥、黏液性水腫、硬皮病、尿毒癥和脫水等。

　　6.淋巴結(jié)檢查

　　(1)檢查的方法、順序和內(nèi)容

　�、俜椒ǎ菏种钢父咕o貼被查部位，由淺入深滑行觸診。

　�、陧樞颍簭亩�后開始，順序檢查頜下、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝和腘窩的淋巴結(jié)。

　�、蹆�(nèi)容：數(shù)目、大小、硬度、有無觸痛、粘連。

　　(2)主要臨床意義

　　①非特異性淋巴結(jié)炎：壓痛，質(zhì)軟，無粘連。

　　②惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：局部性，質(zhì)硬無壓痛，與周圍組織粘連固定，肺癌多轉(zhuǎn)移至右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)或腋下淋巴結(jié);胃癌易轉(zhuǎn)移至左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。

　�、哿馨徒Y(jié)結(jié)核：多發(fā)生在頸部淋巴結(jié)，相互粘連且與周圍組織粘連。

　　④全身淋巴結(jié)腫大：大小不等，遍及全身，無粘連。

　　(三)胸部檢查

　　1.胸部體表標(biāo)志及其意義

　　(1)胸骨角：胸骨柄與胸骨體交界處的突起，胸骨角與第2肋軟骨相連接，是計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。

　　(2)第7頸椎棘突：低頭時(shí)第7頸椎棘突最突出，是計(jì)數(shù)椎骨的骨骼標(biāo)志。

　　2.胸廓與胸壁

　　(1)扁平胸：胸廓扁平、前后徑小于左右徑的一半，見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核病人，也可見于瘦長體型者。

　　(2)桶狀胸：胸廓呈桶狀，前后徑增大，甚至與左右徑相等，肋間隙加寬，多見于肺氣腫病人，也可見于老年人和矮胖病人。

　　3.氣管、肺和胸膜

　　(1)氣管：一側(cè)胸腔積液、積氣，縱隔腫瘤時(shí)，氣管向健側(cè)移位;肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連時(shí)，氣管向患側(cè)移位。

　　(2)肺和胸膜視診：由于上呼吸道部分阻塞，氣流進(jìn)入肺內(nèi)不暢，吸氣時(shí)肺內(nèi)負(fù)壓極度升高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙向內(nèi)凹陷，稱三凹征。由于下呼吸道阻塞，氣體流出受限，引起呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

　　(3)肺和胸膜觸診：語顫減弱見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液、氣胸的病人;語顫增強(qiáng)見于肺炎等肺組織炎癥或肺實(shí)變的病人。

　　(4)肺和胸膜叩診：正常的人肺部叩診為清音，實(shí)質(zhì)臟器叩診為實(shí)音，肺部與肝、心等實(shí)質(zhì)臟器重疊部分叩診為濁音，左側(cè)第5～6肋間隙以下為胃泡鼓音區(qū)，病理情況下，雙肺叩診過清音見于肺氣腫。正常情況下，肺尖的寬度是5cm，肺下界的移動(dòng)范圍是6～8cm。

　　(5)肺和胸膜聽診：正常呼吸音有肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音。異常呼吸音有異常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音。肺氣腫、氣胸、胸膜腔積液等病人可出現(xiàn)肺泡呼吸音減弱或消失。在正常肺泡呼吸音的部位出現(xiàn)的支氣管呼吸音，主要見于肺炎，有時(shí)也可見于肺空洞、肺受壓。啰音有干啰音、濕啰音。干啰音常發(fā)生于雙側(cè)肺部，見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘病人。濕啰音如局限于肺的某部，提示該部有炎癥;如發(fā)生于雙肺底，提示雙肺下肺炎，或左心功能不全引起的肺淤血;如雙肺滿布濕啰音，提示急性肺水腫(即急性左心衰竭)。胸膜摩擦音可見于纖維素性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、胸膜腫瘤病人。

　　(四)心臟檢查

　　1.視診

　　(1)心尖搏動(dòng)：正常成人心尖沖動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～l.Ocm處。

　　(2)頸靜脈怒張：常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。

　　(3)肝-頸靜脈反流征：用手按壓被檢者肝區(qū)，頸靜脈充盈更明顯，稱為肝-頸靜脈反流征陽性，是右心功能不全的重要征象之一。

　　(4)頸動(dòng)脈搏動(dòng)：安靜時(shí)出現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和嚴(yán)重貧血等。

　　(5)毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢者甲床末端，或以玻片輕壓其口唇黏膜，如見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽性。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和嚴(yán)重貧血等。

　　2.觸診及叩診心 濁音界改變及臨床意義如下。

　　(1)左心室增大，心左界向左下擴(kuò)大，心界似靴形，常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或高血壓性心臟病。

　　(2)右心室增大，常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄。

　　(3)左心房增大，心腰部飽滿，濁音界呈梨形。

　　(4)心包積液，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心濁音界外形隨體位改變而變化，坐位時(shí)心界呈三角形(燒瓶形)。

　　3.聽診

　　(l)心臟瓣膜聽診區(qū)

　�、俣�尖瓣區(qū)：位于心尖區(qū)，即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間。

　�、谥鲃�(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3～4肋間，后者為主動(dòng)脈瓣笫二聽診區(qū)。

　　③肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。

　�、苋�尖瓣區(qū)：位于胸骨體下端靠近其右緣或左緣處。

　　(2)聽診內(nèi)容

　�、傩穆剩赫�常人心率范圍為60～100次/分。

　�、谛穆桑盒穆墒СＷ畛Ｒ姷氖瞧谇笆湛s和心房顫動(dòng)。

　　(3)心臟雜音：指心音外具有不同頻率和強(qiáng)度的夾雜音。

　　(4)心包摩擦音：收縮期可明顯聽到，胸骨左緣第3～4肋間最響，坐位前傾或以聽診器向胸壁加壓時(shí)更明顯。常見于心包炎。

　　(五)腹部檢查

　　1.視診

　　(1)極度消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)者腹部凹陷，甚至呈“舟狀腹”。

　　(2)腹壁靜脈曲張：正常人的腹壁靜脈一般看不清楚。當(dāng)門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)形成，腹壁靜脈可顯而易見，甚至曲張。正常時(shí)，臍以上的腹壁靜脈血流方向向上，臍以下的腹壁靜脈血流方向向下。當(dāng)門靜脈高壓時(shí)，靜脈曲張以臍為中心，曲張靜脈的血流方向與正常相同。如上腔靜脈回流受阻，則臍上、臍下的腹壁靜脈的血流方向均向下：如下腔靜脈回流受阻，則均自下向上。

　　(3)胃腸蠕動(dòng)波和腸型：幽門梗阻時(shí)，在上腹部可見到自左向右移動(dòng)的胃蠕動(dòng)波;腸梗阻時(shí)，在腹壁可看到腸蠕動(dòng)波和腸型。

　　2.觸診

　　(1)腹壁緊張度：正常人腹壁柔軟，無抵抗。當(dāng)腹內(nèi)有炎癥時(shí)，腹肌可因反射性痙攣而使腹壁變硬，有抵抗感，稱腹肌緊張。急性胃穿孔引起急性彌漫性腹膜炎時(shí)，全腹肌肉緊張顯著，硬如木板，稱“板狀腹”。結(jié)核性腹膜炎由于慢性炎癥，腹膜增厚，觸診腹壁有柔韌感，似揉面團(tuán)的感覺，稱“揉面感”。

　　(2)壓痛及反跳痛：腹部觸診有壓痛后，觸診的手指在原處繼續(xù)加壓稍停片刻，然后突然將手指迅速抬起，此時(shí)病人腹痛如加重明顯，稱為反跳痛。反跳痛是壁腹膜已有炎癥累及的征象，是早期診斷腹膜炎最有價(jià)值的體征。

　　3.叩診

　　(1)正常腹部叩診音：正常腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉�，其余部位均呈鼓音。明顯鼓音可見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔的病人。

　　(2)移動(dòng)性濁音：當(dāng)腹腔內(nèi)含有一定量液體(游離腹水超過1000ml)時(shí)，可查得隨體位不同而變動(dòng)的濁音，稱移動(dòng)性濁音。見于肝硬化腹水、結(jié)核性腹膜炎伴腹水等病人。

　　(3)肝濁音界：肝濁音界擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫病人;縮小見于肝硬化、急性肝壞死病人;消失見于急性胃腸道穿孔病人。

　　4.聽診

　　(l)腸嗚音：正常人的腸嗚音每分鐘4～5次，若超過10次稱腸鳴音亢進(jìn)，常見于急性腸炎;如持續(xù)3～5分鐘以上才聽到1次腸鳴音，或10分鐘還聽不到腸鳴音稱腸鳴音減弱或消失，提示有腸麻痹存在。

　　(2)謝振水音：正常人僅在飯后多飲時(shí)出現(xiàn)，如在空腹或飯后6～8小時(shí)，胃部仍有振水音，則提示胃排空不良，見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等病人。

　　(六)神經(jīng)系統(tǒng)檢查

　　1.瞳孔

　　(1)瞳孔大小

　�、僬�常人兩側(cè)瞳孔對(duì)稱、等大正圓，直徑為3～4mm。

　�、趦蓚�(cè)瞳孔縮小見于有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。

　�、蹆蓚�(cè)瞳孔散大見于視神經(jīng)萎縮、阿托品藥物中毒及深昏迷病人。

　�、軆蓚�(cè)瞳孔大小不等，提示顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)出血、腦腫瘤及腦疝等。

　　(2)瞳孔對(duì)光反射

　�、偻�孔對(duì)光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。

　　②兩側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反射消失可見于瀕死狀態(tài)、癲癇發(fā)作病人。

　　2.生理反射和病理反射 一般稱為神經(jīng)反射。

　　(1)生理反射：生理反射有淺反射(如角膜反射、腹壁反射)和深反射(如膝腱反射)。

　　①淺反射：刺激皮膚或黏膜所引起的反射。深昏迷者角膜反射消失。腹壁反射為正常時(shí)兩側(cè)腹避肌受到刺激后立即收縮，腹壁反射消失見于胸髓疾病、錐體束受損及昏迷病人。

　　②深反射：刺激肌腱或骨膜引起的反射。膝腱反射的正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，小腿伸展。膝腱反射減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變;膝腱反射亢進(jìn)常見于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。

　　(2)病理反射：正常人不應(yīng)出現(xiàn)的神經(jīng)反射。錐體束病變時(shí)可出現(xiàn)病理反射，見于腦出血、腦腫瘤等。巴賓斯基征(Babinski)正常反應(yīng)為各趾向跖面彎曲，巴賓斯基征陽性表現(xiàn)為拇趾背伸，其他四趾成扇形展開。

　　3.腦膜刺激征 應(yīng)注意區(qū)別，腦膜刺激征不屬于神經(jīng)反射。

　　(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人仰臥位，下肢伸直，護(hù)士用手托起枕部，前屈其頸，正常時(shí)下頦可貼近前胸。如病人感頸后疼痛，下頦不能貼近前胸，且護(hù)士的手感到有抵抗時(shí)，即為頸項(xiàng)強(qiáng)直。

　　(2)凱爾尼格(Kernig)征：病人仰臥位，護(hù)士先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿。正常時(shí)可使膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135o以上。如在135o以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感或疼痛，則為陽性。

　　(3)布魯津斯基(Brudzinski)征：病人仰臥位，下肢自然伸直，護(hù)士一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈。如病人兩下肢發(fā)生不自主的屈曲，則為陽性反應(yīng)。

　　4.肌力分級(jí)

　　(1)0級(jí)：完全癱瘓。

　　(2)l級(jí)：可見肌肉收縮，但無肢體運(yùn)動(dòng)。

　　(3)2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，不能抬起。

　　(4)3級(jí)：肢體可脫離床面，不能對(duì)抗阻力。

　　(5)4級(jí)：能夠?qū)�抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力弱。

　　(6)5級(jí)：正常肌力。

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