血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)

　　(一)病因和病理

　　血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青壯年。

　　1.病因

　　(1)外來因素，主要有吸煙，寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷和感染。

　　(2)內(nèi)在因素，自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。

　　2.病理

　　本病的病理進(jìn)展過程有如下特征：

　　(1)通常起始于動脈，然后可累及靜脈，一般由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展。

　　(2)病變呈節(jié)段性分布，兩段之間的血管比較正常。

　　(3)活動期為血管全層非化膿性炎癥，有內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生;淋巴細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞浸潤較少，偶見巨細(xì)胞;管腔被血栓堵塞。

　　(4)后期，炎癥消退，血栓機(jī)化，有新生毛細(xì)血管形成。動脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。

　　(5)雖然有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變。靜脈受累時的病理變化與動脈大體相同。

　　(二)臨床表現(xiàn)和分期

　　本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，經(jīng)過較長時間后癥狀逐漸明顯和加重。主要臨床表現(xiàn)：①患肢怕冷，皮膚溫度降低;②皮膚色澤蒼白，或發(fā)紺;③ 感覺異常;④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎癥及鄰近的末梢神經(jīng)受到刺激，以后因動脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛;⑤長期慢性缺血導(dǎo)致組織營 養(yǎng)障礙改變;⑥患肢的遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失;⑦患肢在發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎;⑧患肢末端嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生干性壞疽，脫落后形成 經(jīng)久不愈的潰瘍。

　　臨床上按肢體缺血程度，可分為3期：

　　1、局部缺血期

　　2、營養(yǎng)障礙期

　　3、壞死期

　　[真題]4.血栓閉塞性脈管炎早期最主要的臨床表現(xiàn)是?C

　　A.患肢萎縮?

　　B.足部及小腿酸痛?

　　C.間歇性跛行?

　　D.持續(xù)性靜息痛?

　　E.肢端青紫?

　　答案：C?

　　協(xié)和習(xí)題3.血栓閉塞性脈管炎的特征是

　　A沒有間歇性跛行

　　B游走性血栓性淺靜脈炎

　　C累及內(nèi)臟

　　D肢體皮膚正常

　　E與酒精中毒有關(guān)

　　答案;B

　　協(xié)和習(xí)題6.男性，35歲，稍長距離步行后感右小腿疼痛，肌肉抽搐而破行，稍休息后癥狀消失，平時感右足發(fā)涼，怕冷，有麻木感。右足背動脈搏動減弱。應(yīng)考慮

　　A血栓性淺靜脈炎

　　B深靜脈血栓形成

　　C血栓閉塞性脈管炎(營養(yǎng)障礙期)

　　D血栓閉塞性脈管炎(局部缺血期)

　　E動脈粥樣硬化癥

　　答案;D

　　[真題]9.男，42歲，2年前出現(xiàn)左下肢行走10余分鐘后脹痛。休息片刻緩解，再行走后疼痛又出現(xiàn)。無吸煙史，發(fā)病前半年左足部外傷已治愈，體格檢查：左下肢皮色較蒼白，左足背動脈未觸及。最可能的診斷是

　　A.動脈粥樣硬化性閉塞癥

　　B.血栓閉塞性脈管炎

　　C.雷諾病

　　D.多發(fā)性大動脈炎

　　E.結(jié)節(jié)性動脈周圍炎

　　答案：B

　　試題點評：血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)包括患肢怕冷，皮膚溫度降低;皮膚色澤蒼白或發(fā)紺;感覺異常;患肢疼痛;長期慢性卻血導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙改變;患肢的遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失;患肢在發(fā)病前或發(fā)病過程中反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎，患肢末端嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生干性壞疽，脫落后形成經(jīng)久不愈的潰瘍。

　　(三)診斷

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷并不困難，但應(yīng)與雷諾綜合征、動脈粥樣硬化、大動脈炎、糖尿病性壞疽進(jìn)行鑒別。 作以下檢查可明確血管閉塞部位性質(zhì)和程度：

　　1、肢體抬高試驗：患肢平臥，下肢抬高45°，3分鐘后觀察足部皮膚皮色改變，然后下肢下垂再觀察變化。陽性為血供不足。

　　2、解張試驗：作蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，然后在下肢同一位置，對比阻滯前后的溫度變化。阻滯麻醉后皮膚溫度升高愈明顯，動脈痙攣因素所占比重愈高。如果沒有明顯改變，說明病變動脈已處于嚴(yán)重狹窄或已完全閉塞。

　　3、多普勒超聲檢查：了解病變部位和缺血嚴(yán)重程度。超聲多普勒顯像儀可顯示動脈的形態(tài)、直徑和流速等。

　　4、動脈造影：可以明確患肢動脈阻塞的部位，程度，范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況。

　　協(xié)和習(xí)題5.判斷血栓閉塞性脈管炎的閉塞部位的準(zhǔn)確方法是

　　A肢體位置試驗

　　B靜脈注射20%硫酸鎂l0ml

　　C仔細(xì)檢查肢體各動脈搏動情況

　　D行交感神經(jīng)阻滯

　　E行動脈造影

　　答案;E

　　(四)治療

　　處理原則應(yīng)該著重于防止病程進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。

　　(1)一般療法：嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑。患肢應(yīng)進(jìn)行鍛煉，以利促使側(cè)支循環(huán)建立。

　　(2)藥物治療

　�、贁U(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物，常用有：前列腺素E1，α受體阻滯劑和β受體興奮劑如妥拉蘇林等，硫酸鎂溶液;低分子右旋糖酐，能降低血粘度，對抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循環(huán)中，能起一定作用。

　�、诳股�素：并發(fā)潰瘍感染者，應(yīng)選用廣譜抗生素。

　　③中醫(yī)中藥：根據(jù)辨證論治的原則進(jìn)行治療。

　　(3)高壓氧療法：在高壓氧倉內(nèi)，通過血氧量的提高，增加肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。

　　(4)手術(shù)療法：增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的后果。

　　(五)手術(shù)方法

　�、傺�交感神經(jīng)切除術(shù)：適用于腘動脈遠(yuǎn)側(cè)動脈狹窄或閉塞，處于第一、二期的病人。痙攣因素超過閉塞出素，可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。切除范圍應(yīng)包括同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈、可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚滿意，但遠(yuǎn)期療效并不理想。

　�、趧用}重建術(shù)：手術(shù)方法有兩種：1)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動脈閉塞、但在閉塞動脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動脈通道者。例如僅腘動脈阻塞，可作股-脛 動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。2)血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段的動脈阻塞。利用內(nèi)膜剝離器，或直視下切開動脈壁，將增厚的內(nèi)膜連同血栓一并切除，然后縫合動脈壁切口。

　　③截肢(趾、指)術(shù)：組織壞死已有明確界限者。

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