姓    名

性  別

出生年月

正面免冠

白底小2寸

彩色近照

身份證號

聯(lián)系電話

  工作單位（畢業(yè)院校）

請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項后面打√）

精神病                  有□無□             癲癇病                        有□無□            

癔癥                    有□無□             嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥              有□無□    

吸食、注射毒品史        有□無□             嚴(yán)重的心臟病、心肌病          有□無□

慢性腎炎                有□無□             尿毒癥                        有□無□

傳染性疾病              有□無□             影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病    有□無□

過敏史                                      其他：                                

家族史：

內(nèi)

科

血壓

   /    mmHg

心臟

醫(yī)師意見

簽字

肺

肝、脾

神經(jīng)系統(tǒng)

其他

外

科

身高

      cm

體重

      Kg

醫(yī)師意見

簽字

甲狀腺

淺表淋巴結(jié)

皮膚

頸部

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

肛門生殖器

其他

眼

科

裸眼

視力

右

矯 正

視 力

右

色覺功能

醫(yī)師意見

簽字

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

聽力

左耳        米         右耳        米

醫(yī)師意見

簽字

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他

心電圖檢查

                                           醫(yī)師簽名：

胸部X線檢查

                                     醫(yī)師簽名：

腹部超聲檢查

                                     醫(yī)師簽名：

檢驗項目

血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)(WBC)及分類

血紅蛋白（HGB）

紅細(xì)胞總數(shù)(RBC)

血小板計數(shù)(PLT)

血生化

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)

尿素氮(BUN)

天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）

肌酐(CR)

  體檢結(jié)果：

  主檢醫(yī)師簽字：     

（體檢醫(yī)院公章）

填寫日期：      年     月     日

姓    名

性別

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

(加蓋體檢醫(yī)院公章)

身份證號

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作單位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 庭 史

眼

祼眼視力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

矯正視力

眼  疾

色  覺

耳

鼻

喉

聽  力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

耳  疾

鼻及鼻竇

嗅  覺

咽

喉

口

腔

粘膜

醫(yī)師意見：

簽名：

牙及牙齷

舌

內(nèi)

科

呼吸

次/分

脈搏

次/分

血壓

   /   mmHg

發(fā)育及營養(yǎng)

醫(yī)師意見：

簽名：

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其    他

外

科

身  高

                厘米

體  重

          千克

醫(yī)師意見：

簽名：

皮  膚

淋巴結(jié)

頭、頸

甲狀腺

脊  柱

四  肢

肛  門

生殖器

其  他

輔

助

檢

查

結(jié)

果

胸  片

醫(yī)師簽名：

心電圖

醫(yī)師簽名：

肝功能

檢驗師簽名：

乙肝兩對半

檢驗師簽名：

血常規(guī)

檢驗師簽名：

尿常規(guī)

檢驗師簽名：

體

檢

結(jié)

果

結(jié)果：(請在以下項目序號前“√”表示選定該項體檢結(jié)果)

      ①健康或正常   ②一般或較弱   ③有慢性病

④傳染病傳染期      ⑤精神病發(fā)病期    ⑥身體殘病

說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示：

          1、心血管病           2、腦血管病           3、慢性呼吸系統(tǒng)病

          4、慢性消化系統(tǒng)病     5、慢性腎炎           6、結(jié)核病

          7、神經(jīng)或精神疾病     8、糖尿病             9、其他        

      二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請具體說明：                        

                                               體檢醫(yī)院蓋章

      醫(yī)師簽名：                  體檢日期：      年    月    日

                                  填表日期：      年    月    日

執(zhí)

業(yè)

機(jī)

構(gòu)

意

見

                                                   執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

      負(fù)責(zé)人簽名：                            填表日期：      年    月    日

姓    名

性  別

出生年月

半年內(nèi)免冠

1寸照片

身份證號碼

聯(lián)系電話

  工作單位（畢業(yè)院校）

請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項后面打√）

精神病                  有□無□             癲癇病                        有□無□            

癔癥                    有□無□             嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥              有□無□    

吸食、注射毒品史        有□無□             嚴(yán)重的心臟病、心肌病          有□無□

慢性腎炎                有□無□             尿毒癥                        有□無□

傳染性疾病              有□無□             影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病    有□無□

內(nèi)

科

血壓

   /     mmHg

心臟

醫(yī)師意見

簽字

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

神經(jīng)系統(tǒng)

其他

外

科

身高

      cm

體重

      Kg

醫(yī)師意見

簽字

皮膚

頸部

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

肛門生殖器

其他

眼

科

裸眼視力

右

矯正視力

右

色覺功能

醫(yī)師意見

簽字

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

聽力

左耳        米         右耳        米

醫(yī)師意見

簽字

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他

心電圖檢查

                                           醫(yī)師簽名：

胸部X線檢查

                                     醫(yī)師簽名：

腹部超聲檢查

                                     醫(yī)師簽名：

化驗單粘貼處

（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）

體檢醫(yī)院公章           

   主檢醫(yī)師簽字：                              年      月    日