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民  族

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政治面貌

最高學歷

所學專業(yè)

畢業(yè)時間

參加工作

時間

從事本專業(yè)工作年限

現有職稱

現有職稱

取得時間

聯系地址

聯系電話

報考專業(yè)

報考級別

報考科目

我已仔細閱讀《專業(yè)技術人員資格考試違紀違規(guī)行為處理規(guī)定》及考試報名條件等文件，清楚并理解相關內容。在此我鄭重承諾：

一、自覺遵守專業(yè)技術人員資格考試等有關文件規(guī)定，

二、真實、準確地提供本人信息、證明資料、證件等相關材料；

三、如資格審查發(fā)現虛假情況或不符合報考條件報考的，愿承擔全部責任，并按規(guī)定接受相關處分。

報考人（本人）簽名：                    

                                                                年      月      日

單位或人事代理機構意見

經辦人簽名：   （章）

市州衛(wèi)生職改部門資格審查意見

經辦人簽名：   （章）

市州人社職改部門資格審查意見

經辦人簽名：   （章）

市州資格考試部門意見

經審查，衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試成績合格

經辦人簽名：          （章）

市州頒發(fā)證書

部門意見

經辦人簽名：       （章）

考試日期

證書編號