病人的清潔護(hù)理

　　一、A1

　　1、6-發(fā)生壓瘡的病人如病情許可，應(yīng)給予的膳食是

　　A、高蛋白質(zhì)、高脂肪

　　B、低鹽、高維生素

　　C、高脂肪、高維生素

　　D、高蛋白、高維生素

　　E、低鹽、高脂肪

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚組織較薄，抵抗力弱，一旦受壓，缺血、缺氧更為嚴(yán)重，易導(dǎo)致皮膚破損。

　　壓瘡病人的膳食應(yīng)以高熱量、高維生素、高蛋白為主。因此答案為選項(xiàng)D。

　　2、6-描述炎性浸潤(rùn)期壓瘡，下列哪項(xiàng)不正確

　　A、皮膚呈紫色

　　B、皮下硬結(jié)

　　C、有大、小水皰

　　D、水皰表皮剝脫，露出濕潤(rùn)的創(chuàng)面

　　E、創(chuàng)面上有膿性分泌物

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 1.淤血紅潤(rùn)期 為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無(wú)破損，為可逆性改變。

　　2.炎性浸潤(rùn)期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人感覺(jué)疼痛。

　　3.潰瘍期 靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺(jué)疼痛加重;重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周?chē)�及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。

　　3、6-壓瘡淤血紅潤(rùn)期的主要護(hù)理措施是

　　A、去除病因，定時(shí)翻身

　　B、局部使用抗生素，避免感染

　　C、厚層滑石粉包扎，減少摩擦

　　D、清潔創(chuàng)而，除腐生新

　　E、紅外線照射，干燥創(chuàng)面

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 1.淤血紅潤(rùn)期 護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，積極采取各種措施，防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕等刺激。保持局部清潔、干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

　　2.炎性浸潤(rùn)期護(hù)理要點(diǎn)：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰可用無(wú)菌紗布包扎，并減少摩擦，預(yù)防感染，促進(jìn)其自行吸收;大水皰應(yīng)先消毒局部皮膚，再用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用無(wú)菌敷料包扎。如水皰已破潰，應(yīng)消毒創(chuàng)面及其周?chē)�皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。

　　3.潰瘍期 護(hù)理要點(diǎn)：此時(shí)應(yīng)解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促其愈合。根據(jù)傷口情況，按外科換藥法給予相應(yīng)處理。常用生理鹽水、3%過(guò)氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，再外敷抗生素(根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用)，并用無(wú)菌敷料包扎。

　　因此答案為選項(xiàng)A。

　　4、6-壓瘡淤血紅潤(rùn)期的典型表現(xiàn)是

　　A、受壓皮膚呈紫紅色

　　B、局部皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛

　　C、局部皮下產(chǎn)生硬結(jié)

　　D、皮膚上出現(xiàn)小水皰

　　E、皮膚破損，有滲出液

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 1.淤血紅潤(rùn)期 為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無(wú)破損，為可逆性改變。

　　2.炎性浸潤(rùn)期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人感覺(jué)疼痛。

　　3.潰瘍期 靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺(jué)疼痛加重;重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周?chē)�及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。

　　因此答案為選項(xiàng)B。

　　5、6-發(fā)生壓瘡的最主要原因是

　　A、局部組織受壓過(guò)久

　　B、病原微生物侵入皮膚

　　C、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良

　　D、用夾板時(shí)襯墊不平

　　E、皮膚受潮濕、摩擦刺激

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 壓力：垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。局部組織持續(xù)受壓，可導(dǎo)致毛細(xì)血管血液循環(huán)障礙，造成組織缺氧，引起組織損害，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。多見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間不改變體位者，如長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅的病人。

　　6、6-給一位左上肢骨折病人床上擦浴，下述哪項(xiàng)正確

　　A、由外眥向內(nèi)眥擦拭眼部

　　B、脫上衣時(shí)先脫左肢

　　C、擦畢按摩骨突處

　　D、穿上衣時(shí)先穿右肢

　　E、擦洗動(dòng)作要輕慢

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 擦洗時(shí)應(yīng)由內(nèi)眥向外眥擦拭眼部;脫上衣時(shí)先脫健側(cè)肢體(本題中為右肢);穿上衣時(shí)先穿患側(cè)肢體(本題中為左肢);擦洗時(shí)動(dòng)作要敏捷，不可過(guò)慢，以免病人著涼;擦洗后酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。因此答案為C。

　　7、6-配制滅頭虱液，下列哪組是正確的

　　A、10g百部、30%乙醇60ml

　　B、20g百部、40%乙醇80ml

　　C、30g百部、50%乙醇100ml

　　D、40g百部、60%乙醇120ml

　　E、50g百部、70%乙醇140ml

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 (1)30%含酸百部酊：百部30g，加50%乙醇100ml，再加入純乙酸1ml蓋嚴(yán)，48小時(shí)即可。

　　(2)30%百部含酸煎劑：①百部30g，加水500ml煎煮30分鐘，用雙層紗布過(guò)濾，擠出藥液;②將藥渣再加水500ml，煎煮30分鐘，過(guò)濾，擠出藥液;③將兩次藥液合并再煎至100ml，待冷卻后，加入純乙酸1ml即可。因此答案為C。

　　8、6-護(hù)士進(jìn)行晨間護(hù)理的內(nèi)容不包括

　　A、協(xié)助患者排便，收集標(biāo)本

　　B、協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理

　　C、發(fā)放口服藥物

　　D、整理床單位

　　E、問(wèn)候患者

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 晚間護(hù)理內(nèi)容

　　(1)協(xié)助病人排便，進(jìn)行口腔護(hù)理、洗臉、洗手，幫助病人梳頭、熱水泡腳，為女病人清潔會(huì)陰部。

　　(2)檢查病人皮膚受壓情況，擦洗并用50%乙醇按摩背部及骨隆突處，協(xié)助病人翻身，安置舒適臥位。

　　(3)整理床單位，需要時(shí)更換床單、被罩、枕套及衣褲。必要時(shí)增減毛毯及蓋被。

　　(4)創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，酌情開(kāi)關(guān)門(mén)窗，保持病室安靜，消除噪聲，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線(關(guān)大燈，開(kāi)地?zé)?，持病室光線暗淡。

　　(5)經(jīng)常巡視病房，了解病人睡眠情況，注意觀察病情，酌情處理。

　　晨間護(hù)理內(nèi)容

　　(1)問(wèn)候病人。

　　(2)協(xié)助病人排便，留取標(biāo)本，更換引流瓶，必要時(shí)關(guān)閉門(mén)窗，遮擋病人。

　　(3)放平床上支架，協(xié)助病人進(jìn)行口腔護(hù)理、洗臉、洗手，幫助病人梳頭，協(xié)助病人翻身，并檢查皮膚受壓情況，擦洗并用50%乙醇按摩背部。

　　(4)整理床單位，酌情更換床單、被罩、枕套及衣褲。

　　(5)注意觀察病情，了解病人夜間睡眠情況，并進(jìn)行心理護(hù)理，開(kāi)展健康教育。

　　(6)整理病室，酌情開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室空氣清新。

　　9、6-晚間護(hù)理的目的是

　　A、提醒陪護(hù)人員離開(kāi)病室

　　B、保持病室美觀、整潔

　　C、保持患者清潔舒適

　　D、做好術(shù)前準(zhǔn)備

　　E、進(jìn)行衛(wèi)生宣教

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 晚間護(hù)理目的

　　(1)保持病室安靜，病床整潔，使病人清潔、舒適，易于入睡。

　　(2)注意觀察病情，了解病人心理需求，作好身心護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

　　二、A2

　　1、6-林老先生因腦中風(fēng)右側(cè)肢體癱瘓，為預(yù)防壓瘡發(fā)生。最好的護(hù)理方法是

　　A、每2h為他翻身按摩一次

　　B、每天請(qǐng)家屬看他皮膚是否有破損

　　C、給他用氣圈

　　D、讓其保持左側(cè)臥位

　　E、鼓勵(lì)他做肢體功能鍛煉

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 預(yù)防壓瘡最好的方法就是避免局部組織長(zhǎng)期受壓，可以每2h為病人翻身按摩一次。因此答案為選項(xiàng)A。

　　2、6-患者李某，女，45歲。診斷為血小板減少性紫癜，檢查頭面部及雙下肢有散在瘀血點(diǎn)，輕觸牙齦可見(jiàn)出血，該患者在口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意

　　A、動(dòng)作要輕勿損黏膜

　　B、夾緊棉球防止遺留在口腔

　　C、蘸水不可過(guò)濕以防嗆咳

　　D、先取下假牙避免操作中脫落

　　E、擦拭時(shí)勿觸及咽部以免惡心

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者有出血傾向，因此特別注意擦拭時(shí)動(dòng)作要輕柔避免損傷黏膜。

　　3、6-某截癱患者，入院時(shí)骶尾部壓瘡。面積2.5cm×2cm，深達(dá)肌層，創(chuàng)面有膿性分泌物，周?chē)�有黑色壞死組織。護(hù)理措施是

　　A、用50%乙醇按摩創(chuàng)面及周?chē)�皮膚

　　B、用生理鹽水清洗并敷新鮮雞蛋膜

　　C、暴露創(chuàng)面，紅外線每日照射1次

　　D、剪去壞死組織，用過(guò)氧化氯溶液洗凈，置引流紗條

　　E、涂厚層滑石粉包扎

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，現(xiàn)處于壓瘡潰瘍期，并且有感染，處理原則是用生理鹽水、3%過(guò)氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，再外敷抗生素(根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用)，并用無(wú)菌敷料包扎。因此答案為選項(xiàng)D。選項(xiàng)A適用于壓瘡預(yù)防，局部發(fā)紅時(shí)不可按摩;選項(xiàng)B適用于淺度潰瘍未發(fā)生感染時(shí)：選項(xiàng)C適用于炎性浸潤(rùn)期壓瘡;選項(xiàng)E目前較少采用。

　　4、6-張老太太，因髖骨骨折，在家臥床已1個(gè)月。主訴：臀部痛、麻木。檢查：臀部皮膚局部紅腫，下列指導(dǎo)中哪項(xiàng)不妥

　　A、避免局部長(zhǎng)期受壓

　　B、適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)

　　C、避免潮濕摩擦

　　D、局部可用棉墊包扎

　　E、床鋪保持清潔干燥

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，可以判斷處于壓瘡淤血紅潤(rùn)期，護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，積極采取各種措施，防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕等刺激。保持局部清潔、干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。局部使用棉墊包扎不宜觀察局部皮膚變化，也不易促進(jìn)局部血液循環(huán)。

備考題庫(kù): 　　2021初級(jí)護(hù)師考試題庫(kù)【歷年考題+章節(jié)訓(xùn)練+考場(chǎng)模擬+考前密訓(xùn)】 　　嚴(yán)格按照歷年考題知識(shí)點(diǎn)分布/出題編制，模擬考場(chǎng)，分析錯(cuò)題，精準(zhǔn)預(yù)測(cè)考點(diǎn)，易錯(cuò)知識(shí)點(diǎn)，自由組卷。從基礎(chǔ)階段，到?jīng)_刺，再到考前檢測(cè)，在題庫(kù)中都能內(nèi)找到相應(yīng)的練習(xí)，幫助刷題襄

　　5、6-患者女性，16歲，患白血病，長(zhǎng)期用抗生素，護(hù)士在口腔評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)特別注意觀察口腔黏膜

　　A、有無(wú)潰瘍

　　B、有無(wú)口臭

　　C、口唇是否干裂

　　D、有無(wú)真菌感染

　　E、牙齦是否腫脹出血

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者，應(yīng)觀察口腔黏膜有無(wú)真菌感染。

　　白血病使用廣譜抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌(如真菌等)乘機(jī)生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生新的感染的現(xiàn)象。

　　6、6-患者男性，34歲，現(xiàn)經(jīng)口氣管插管，口腔pH值中性，護(hù)士選用0.02%呋喃西林溶液為患者進(jìn)行口腔護(hù)理的作用是

　　A、遇有機(jī)物放出氧分子殺菌

　　B、改變細(xì)菌生長(zhǎng)的酸堿環(huán)境

　　C、清潔口腔，廣譜抗菌

　　D、防腐生新，促進(jìn)愈合

　　E、使蛋白質(zhì)凝固變性

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 常用漱口溶液

　　(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預(yù)防感染�？谇籶H為中性時(shí)適用。

　　(2)朵貝爾溶液(復(fù)方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭�？谇籶H為中性時(shí)適用。

　　(3)0.02%呋喃西林溶液：清潔口腔，有廣譜抗菌作用�？谇籶H為中性時(shí)適用。

　　(4)1%～3%過(guò)氧化氫溶液：遇有機(jī)物時(shí)放出新生氧，有抗菌、防臭作用�？谇籶H偏酸性時(shí)適用。

　　(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染。口腔pH偏酸性時(shí)適用。

　　(6)2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細(xì)菌的酸堿平衡，起抑菌作用�？谇籶H偏堿性時(shí)適用。

　　(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時(shí)�？谇籶H偏堿性時(shí)適用。

　　7、6-患者男性，77歲，因慢性支氣管炎合并銅綠假單胞菌感染入院，患者高熱，精神差，疲乏無(wú)力，護(hù)士為患者做特殊口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)選用的漱口液是

　　A、0.9%氯化鈉

　　B、0.1%醋酸溶液

　　C、0.2%呋喃西林

　　D、1%～3%過(guò)氧化氫

　　E、1%～4%碳酸氫鈉

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 常用漱口溶液

　　(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預(yù)防感染�？谇籶H為中性時(shí)適用。

　　(2)朵貝爾溶液(復(fù)方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭�？谇籶H為中性時(shí)適用。

　　(3)0.02%呋喃西林溶液：清潔口腔，有廣譜抗菌作用。口腔pH為中性時(shí)適用。

　　(4)1%～3%過(guò)氧化氫溶液：遇有機(jī)物時(shí)放出新生氧，有抗菌、防臭作用�？谇籶H偏酸性時(shí)適用。

　　(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染�？谇籶H偏酸性時(shí)適用。

　　(6)2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細(xì)菌的酸堿平衡，起抑菌作用。口腔pH偏堿性時(shí)適用。

　　(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時(shí)�？谇籶H偏堿性時(shí)適用。

　　由于患者是慢性支氣管炎合并銅綠假單胞菌感染故選擇答案B。

　　8、6-患者女性，32歲，因高熱多日入院，護(hù)士接診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的長(zhǎng)發(fā)已經(jīng)糾結(jié)成團(tuán)，為其梳理時(shí)可選用

　　A、70%酒精

　　B、30%酒精

　　C、生理鹽水

　　D、清水

　　E、油劑

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 低濃度酒精可以充分軟化頭發(fā)，利于梳理。所以此題選擇B。

　　9、6-患者女性，54歲，發(fā)熱待查入院，護(hù)士在觀察其口腔時(shí)，發(fā)現(xiàn)一感染潰爛處，此時(shí)應(yīng)選用的口腔護(hù)理溶液為

　　A、生理鹽水

　　B、0.1%醋酸溶液

　　C、0.02%氯己定溶液

　　D、1%～3%過(guò)氧化氫溶液

　　E、1%～4%碳酸氫鈉溶液

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 常用漱口溶液：

　　(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預(yù)防感染。口腔pH值為中性時(shí)適用。

　　(2)朵貝爾溶液(復(fù)方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭。口腔pH值為中性時(shí)適用。

　　(3)0.02%呋喃西林溶液;清潔口腔，有廣譜抗菌作用�？谇籶H值為中性時(shí)適用。

　　(4)1%～3%過(guò)氧化氫溶液：遇有機(jī)物時(shí)放出新生氧，有抗菌、防臭作用�？谇籶H值偏酸性時(shí)適用。

　　(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染�？谇籶H值偏酸性時(shí)適用。

　　(6)2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細(xì)菌的酸堿平衡，起抑菌作用�？谇籶H值偏堿性時(shí)適用。

　　(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時(shí)�？谇籶H值偏堿性時(shí)適用。

　　三、A3/A4

　　1、6-王女士，60歲，臥床3周，近日骶尾部皮膚破潰，護(hù)士仔細(xì)觀察后認(rèn)為是壓瘡潰瘍期。

　　<1> 、支持判斷的是

　　A、病人主訴骶尾部疼痛，麻木感

　　B、骶尾部皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)

　　C、局部皮膚發(fā)紅，水腫

　　D、創(chuàng)面濕潤(rùn)有膿性分泌物

　　E、皮膚上有大小水皰，水皰破潰濕潤(rùn)

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 潰瘍期

　　靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺(jué)疼痛加重;重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周?chē)�及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。

　　因此答案為選項(xiàng)D。

　　<2> 、對(duì)王女士局部壓瘡的處理方法不妥的是

　　A、局部按外科換藥處理

　　B、清除壞死組織，生理鹽水沖洗

　　C、大水皰剪去表皮，涂以消毒溶液

　　D、傷口濕敷

　　E、用高壓氧治療

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 選項(xiàng)C為炎性浸潤(rùn)期水皰破裂后的處理方法，不適用于潰瘍期。其余選項(xiàng)均為正確的處理方法。

　　<3> 、王女士發(fā)生壓瘡最主要的原因是

　　A、局部組織受壓過(guò)久

　　B、病原菌侵入皮膚組織

　　C、皮膚受潮濕摩擦刺激

　　D、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良

　　E、皮膚破損

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 王女士具有長(zhǎng)期臥床這一危險(xiǎn)因素，局部組織受壓過(guò)久是其發(fā)生壓瘡最主要的原因。

　　2、6-吳老先生因腦出血已在家臥床2個(gè)月，大小便失禁。不能自行翻身，近日尾骶部皮膚呈紫紅色。壓之不褪色。

　　<1> 、吳先生尾骶部皮膚表現(xiàn)為哪一期壓瘡

　　A、淤血紅潤(rùn)期

　　B、淤血浸潤(rùn)期

　　C、炎性浸潤(rùn)期

　　D、淺層潰瘍期

　　E、深層潰瘍期

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 炎性浸潤(rùn)期

　　紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人感覺(jué)疼痛。

　　<2> 、給予的護(hù)理措施哪項(xiàng)不妥

　　A、每2h翻身1次

　　B、保持衣褲及床鋪干燥

　　C、尿濕后用溫水擦凈皮膚

　　D、每天按摩骶尾部

　　E、床上鋪氣墊圈

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 炎性浸潤(rùn)期壓瘡發(fā)生部位禁忌按摩。因?yàn)榇藭r(shí)軟組織已經(jīng)受到損傷，實(shí)施按摩可能會(huì)造成深部組織的損傷。

　　<3> 、為預(yù)防病人發(fā)生其他并發(fā)癥，應(yīng)著重指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)的護(hù)理技術(shù)是

　　A、鼻飼灌食

　　B、皮下注射

　　C、測(cè)量血壓

　　D、被動(dòng)活動(dòng)

　　E、更換敷料

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 發(fā)生壓瘡病人由于長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，會(huì)發(fā)生呼吸道、泌尿系等系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此要鼓勵(lì)家屬協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士應(yīng)教給家屬被動(dòng)活動(dòng)的方法。

　　3、6-患者女性，82歲。截癱，長(zhǎng)期臥床。近期發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚呈紫色，皮下有硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。

　　<1> 、該壓瘡處于

　　A、淤血紅潤(rùn)期

　　B、炎性浸潤(rùn)期

　　C、淺度潰瘍期

　　D、深度潰瘍期

　　E、壞死期

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)壓瘡的發(fā)展過(guò)程及輕重程度不同，可分為三期：

　　1.淤血紅潤(rùn)期 為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無(wú)破損，為可逆性改變。

　　2.炎性浸潤(rùn)期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人感覺(jué)疼痛。

　　3.潰瘍期 靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺(jué)疼痛加重;重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周?chē)�及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。

　　<2> 、此期的正確護(hù)理措施是

　　A、無(wú)菌紗布包裹，減少摩擦，促進(jìn)其自行吸收

　　B、生理鹽水沖洗受損皮膚

　　C、剪破表皮，引流

　　D、清除壞死組織

　　E、外敷抗生素

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 炎性浸潤(rùn)期護(hù)理要點(diǎn)：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰可用無(wú)菌紗布包扎，并減少摩擦，預(yù)防感染，促進(jìn)其自行吸收;大水皰應(yīng)先消毒局部皮膚，再用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用無(wú)菌敷料包扎。如水皰已破潰，應(yīng)消毒創(chuàng)面及其周?chē)�皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。因此，選項(xiàng)A是正確的。

　　4、6-患者女性，55歲。截癱，生活不能自理。護(hù)士協(xié)助床上擦浴。

　　<1> 、擦洗順序正確的是

　　A、臉、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，會(huì)陰部，雙下肢、踝部、雙足

　　B、會(huì)陰部、臉、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足

　　C、臉、頸部，上肢、胸腹部，會(huì)陰部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足

　　D、臉、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足，會(huì)陰部

　　E、臉、頸部，會(huì)陰部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 擦洗順序：①為病人洗臉、頸部：將毛巾纏于手上，依次擦洗眼、額、面頰部、鼻翼、人中、耳后、下頜直至頸部。②清洗上肢和胸腹部：為病人脫下衣服(先脫近側(cè)，后脫遠(yuǎn)側(cè);如有外傷則先脫健肢，后脫患肢)，在擦洗部位下面鋪上大毛巾，按順序擦洗兩上肢和胸腹部。協(xié)助病人側(cè)臥清洗雙手。③擦洗頸、背、臀部：協(xié)助病人側(cè)臥，背向護(hù)士，依次擦洗后頸、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受壓部位;協(xié)助病人穿上清潔衣服(先穿遠(yuǎn)側(cè)，再穿近側(cè);先穿患肢，再穿健肢)。④擦洗雙下肢、踝部，清洗雙足。⑤擦洗會(huì)陰部。

　　<2> 、以下注意事項(xiàng)正確的是

　　A、嚴(yán)禁擦洗腹股溝

　　B、嚴(yán)格消毒隔離原則

　　C、操作過(guò)程中，兩腿并攏

　　D、水盆遠(yuǎn)離身體，防止污水濺到身上

　　E、如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等變化，立即停止擦洗

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 床上擦浴注意事項(xiàng)

　　(1)操作過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)遵循節(jié)力原則，兩腳稍分開(kāi)，降低身體重心，端水盆時(shí)，水盆盡量靠近身體，以減少體力消耗。

　　(2)掌握擦洗的步驟，及時(shí)更換溫水，腋窩、腹股溝等皮膚皺褶處應(yīng)擦洗干凈。

　　(3)動(dòng)作輕柔、敏捷，防止受涼，并注意遮擋，以保護(hù)病人自尊。

　　(4)注意觀察病情變化及全身皮膚情況，如病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等變化，應(yīng)立即停止擦洗，給予適當(dāng)處理。