答案分析

　　一、選擇題

　　1. C 2. D 3. B 4.C 5.C

　　二、填空題

　　1.外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變 外陰非鱗狀上皮內(nèi)瘤變

　　2.玻璃樣變 囊性變 紅色變 肉瘤變 鈣化

　　3.肌壁間肌瘤 漿膜下肌瘤 黏膜下肌瘤

　　4.蒂扭轉(zhuǎn) 破裂 感染 惡變

　　三、名詞解釋

　　1.移行帶：正常宮頸上皮由宮頸陰道部的鱗狀上皮和宮頸管的柱狀上皮在宮頸外口相接，稱原始鱗-柱狀交接部或鱗柱交界。此交接部受體內(nèi)雌激素的影響而向內(nèi)或外推移。這些受雌激素變化而推移的鱗-柱交接部稱生理鱗-柱交接部。與原始鱗-柱交接部間形成一區(qū)域，稱移行帶區(qū)。

　　2.鱗狀上皮化生：當鱗-柱交接部位于宮頸陰道部時，暴露于陰道內(nèi)的柱狀上皮受陰道酸性環(huán)境的影響，柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復層鱗狀上皮取代。它既不同于正常鱗狀上皮，也不同于不典型增生。

　　3.鱗狀上皮化：多見于宮頸糜爛愈合過程中，宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，與正常鱗狀上皮無區(qū)別。

　　4. CIN：包括宮頸不典型增生及宮頸原位癌。宮頸不典型增生是指宮頸上皮細胞被不同程度的異型細胞所替代。CIN分為三級：I級，病變局限在上皮層的下1/3，核大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂像少，細胞極性保存; II級，病變局限在上皮層的下2/3，核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂像較多，細胞極性尚存;III級，包括重度不典型增生和原位癌。病變幾乎全部或全部累及上皮層，未突破基底膜，并無間質(zhì)浸潤，核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核濃染，核分裂像增多，細胞極性消失。

　　5.卵巢交界性腫瘤：是一種低度潛在惡性腫瘤，具有生長緩慢、轉(zhuǎn)移率低、復發(fā)遲等特點。鏡下見上皮細胞復層，增生活躍及核異型，但無間質(zhì)浸潤。

　　6.卵巢瘤樣病變：是卵巢的一種非贅生性囊腫，其直徑一般小于5cm，觀察2～3個月可自行消退，如黃體囊腫、黃素囊腫、卵巢水腫等。

　　四、問答題

　　1.答 外陰鱗狀細胞癌的轉(zhuǎn)移途徑以直接浸潤和淋巴擴散為主，極少血性轉(zhuǎn)移。⑴直接浸潤：沿皮膚、粘膜向內(nèi)侵及陰道和尿道，晚期可累及肛門、直腸和膀胱。⑵淋巴轉(zhuǎn)移：外陰有豐富的淋巴管，而且外陰的淋巴毛細管叢是互相交通的，一側(cè)外陰的癌腫可經(jīng)雙側(cè)的淋巴管擴散，最初轉(zhuǎn)移至腹股溝淺層淋巴結(jié)，再至位于腹股溝下方的股管淋巴結(jié)，并經(jīng)此進入盆腔內(nèi)髂外、閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)，最終轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)和左鎖骨下淋巴結(jié)。陰蒂癌腫可繞過腹股溝淺層淋巴結(jié)直接至深淋巴結(jié)，外陰后部以及陰道下端癌可避開腹股溝淺層淋巴結(jié)而直接轉(zhuǎn)移至盆腔內(nèi)淋巴結(jié)。

　　2.答 子宮內(nèi)膜癌的診斷及鑒別診斷如下所述。

　　1)子宮內(nèi)膜癌的診斷除根據(jù)病史、癥狀和體征外，最后確診需根據(jù)分段刮宮病檢結(jié)果。病史中有雌激素長期刺激、肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育以及絕經(jīng)延遲，或有子宮內(nèi)膜癌家族史，出現(xiàn)絕經(jīng)后再現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂和月經(jīng)失調(diào)應(yīng)用雌激素治療3療程后無效等情況，B型超聲見宮腔內(nèi)可見非均質(zhì)性回聲，應(yīng)高度疑診子宮內(nèi)膜癌。分段診刮后病理檢查可明確診斷。細胞學檢查、宮腔鏡檢查和CT、MRI、淋巴造影和血E2和CA125檢測，逐漸用于篩查或指導治療。

　　2)子宮內(nèi)膜癌主要與下列疾病鑒別。①絕經(jīng)過渡期出血：與子宮內(nèi)膜癌的癥狀和體征相似，臨床難以鑒別，應(yīng)先行分段診刮，排除子宮內(nèi)膜癌。②老年性陰道炎：主要表現(xiàn)為血性白帶，需與子宮內(nèi)膜癌鑒別。但此類患者陰道壁充血或粘膜下可見散在出血點，而且擦拭陰道內(nèi)血性白帶后，子宮口無排液。不排除兩種疾病同時并存。③子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉：多表現(xiàn)為月經(jīng)改變，需與子宮內(nèi)膜癌相鑒別。通過分段診刮、宮腔鏡檢查及B型超聲較易鑒別。④原發(fā)性輸卵管癌：分段診刮陰性，宮旁捫及塊物，而子宮內(nèi)膜癌診刮陽性，宮旁無塊物捫及。B型超聲檢查有助于鑒別。⑤老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿：與子宮內(nèi)膜癌合并宮腔積膿較難鑒別，可擴張宮頸及診刮后病理檢查鑒別。要注意二者并存的可能。⑥宮頸管癌、子宮肉瘤：均表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血及排液。宮頸管癌宮頸增大成桶狀，子宮肉瘤增大較明顯。分段診刮及宮頸活檢可鑒別。

　　3.答 子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移途徑有以下幾種。(1)直接蔓延：向上經(jīng)宮角至輸卵管，向下至宮頸管及陰道。也可經(jīng)肌層浸潤至子宮漿膜面而延至輸卵管、卵巢，并可腹腔種植。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。宮底部癌灶沿闊韌帶上部淋巴管網(wǎng)，經(jīng)骨盆漏斗韌帶至卵巢，向上至腹主動脈旁淋巴結(jié);宮角部癌灶沿圓韌帶至腹股溝淋巴結(jié);子宮下段及宮頸管癌灶與宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑相同，可至宮旁和髂血管周圍淋巴結(jié);子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴散到直腸淋巴結(jié)。(3)血行轉(zhuǎn)移：少見，轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨等處。

　　4.答 子宮內(nèi)膜癌的處理原則：子宮內(nèi)膜癌主要的治療為手術(shù)、放療及藥物治療，單用或綜合應(yīng)用。手術(shù)治療是首選,尤其是早期病例，I期患者應(yīng)行筋膜外全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)。具有下列高危因素之一，應(yīng)行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣和(或)清掃術(shù)：非子宮內(nèi)膜樣癌;細胞分級G3;肌層侵犯超過1/2;腫瘤超過2cm。II期患者應(yīng)行廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。放療用于：臨床I期患者腹水中找到癌細胞;深肌層侵犯;淋巴結(jié)可疑或轉(zhuǎn)移。II期、III期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用腔內(nèi)照射或外照射。老年或有嚴重合并癥不能耐受手術(shù)與III期、IV期病例不宜手術(shù)者，可用放射治療進行姑息性治療。對晚期或復發(fā)、不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能患者給予激素治療，包括孕激素治療和抗雌激素制劑治療�；�療主要用于晚期不能手術(shù)或治療后復發(fā)。

　　5.答 子宮肌瘤的治療要根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤的生長部位、有無生育要求及全身情況來綜合考慮。

　　(1)定期隨訪。肌瘤小、無癥狀，尤其近絕經(jīng)年齡患者，可3～6個月檢查一次。絕經(jīng)后雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮。隨訪期間若肌瘤增大或癥狀明顯時，再考慮進一步治療。

　　(2)藥物治療。適用于肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者。①雄激素可對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮;直接作用于平滑肌，使其收縮減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物有酸睪丸酮。② GnRH-α可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，使肌瘤縮小，可使雌激素缺乏，導致骨質(zhì)疏松，故不宜長期持續(xù)使用。

　　(3)手術(shù)治療。適用于肌瘤大于2.5個月妊娠子宮大小、癥狀明顯、肌瘤生長迅速或疑有惡變者，或肌瘤影響生育者�？尚屑×鎏蕹�術(shù)，使用于年輕或有生育要求者。黏膜下肌瘤脫出宮口，可經(jīng)陰道摘除。漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤可經(jīng)腹剔除。全子宮切除術(shù)，使用于圍絕經(jīng)期或多發(fā)行肌瘤，不宜行肌瘤剔除者。

　　6.答 子宮肌瘤應(yīng)與妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌瘤及腺肌病、盆腔炎性塊物、子宮畸形等相鑒別。鑒別要點如下：①妊娠子宮，有停經(jīng)、早孕反應(yīng)，子宮均勻增大與停經(jīng)月份相符，質(zhì)軟。血尿HCG值明顯升高，B型超聲宮內(nèi)有妊娠。②卵巢腫瘤，一般無月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開。實質(zhì)性腫瘤易誤診為帶蒂的漿膜下肌瘤;肌瘤囊性變可被誤診為卵巢囊腫�？山柚鶥型超聲協(xié)診，癥狀困難者可行腹腔鏡確診。③子宮腺肌病及腺肌瘤，以繼發(fā)性、進行性加重的痛經(jīng)為特點，子宮均勻增大，質(zhì)硬，活動差，后壁不平，骶骨韌帶增粗，觸痛，有時術(shù)前較難與子宮肌瘤鑒別。④盆腔炎性塊物，常有盆腔感染史，塊物邊界不清，有壓痛，抗炎治療后好轉(zhuǎn)。B型超聲可協(xié)助鑒別。⑤子宮畸形，雙子宮、殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經(jīng)改變。B型超聲、子宮輸卵管造影、腹腔鏡可幫助診斷。

　　7.答 宮頸癌的發(fā)病與有性生活紊亂、性生活過早(16歲以下)、早年分娩、多產(chǎn)、密產(chǎn)、配偶為高危男子等因素有關(guān)。與單純皰疹病毒II型(HSV-II)、人乳頭瘤病毒(HPV)、人巨細胞病毒(HCMV)感染也有關(guān)。若有上述病毒感染并出現(xiàn)接觸性出血的癥狀，應(yīng)高度疑診宮頸癌。通過下列檢查可明確診斷。(1)宮頸刮片細胞學檢查：普遍用于宮頸癌的篩查。巴氏II級或TBS不典型鱗狀上皮或腺上皮病變先治療炎癥，再重復刮片。巴氏III、IV、V級或TBS低度鱗狀上皮內(nèi)病變以上均屬可疑，需進一步確診。(2) 碘試驗：用于檢測CIN，識別宮頸病變的危險區(qū)，以確定活檢取材的部位。(3)陰道鏡檢查：巴氏III、IV、V級或TBS低度鱗狀上皮內(nèi)病變以上均應(yīng)行陰道鏡檢查，觀察宮頸表面有無異型上皮，并可指導活組織檢查。(4)宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌最可靠的方法。在宮頸 鱗-柱交接部的3、6、9和12點取材，如在碘實驗或陰道鏡下取材，診斷率更高。(5)宮頸錐切術(shù)：宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活組織檢查為陰性;或須排除浸潤癌時。

　　8.答 CIN和宮頸癌的處理原則：

　　1)CIN的處理：I級，按炎癥處理，每3～6月隨訪;II級，電燙、冷凍、激光等物理治療方法，每3～6月隨訪;CIN III級，子宮全切除，有生育要求可做宮頸錐切。

　　2)宮頸癌的處理：手術(shù)治療，無明顯手術(shù)禁忌的Ia～IIb早期患者按下列手術(shù)方案處理，但肥胖者依術(shù)者經(jīng)驗和麻醉條件而定。① Ia1期，子宮全切除，卵巢正常應(yīng)予保留;或可行宮頸錐切除。② Ia2～IIb早期，廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。放療適用于各期患者，包括體外、腔內(nèi)照射。手術(shù)加放療適用于宮頸較大病灶，先放療，病灶縮小再行手術(shù)或術(shù)后證實有轉(zhuǎn)移或殘端有癌細胞殘留，作為術(shù)后補充治療。化療主要用于晚期或復發(fā)的患者，近年來也作為手術(shù)或放療的輔助治療。

　　9.答 宮頸癌合并妊娠的處理：妊娠確診原位癌可隨訪到足月，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后4～6周再活檢，根據(jù)結(jié)果處理。妊娠期確診浸潤癌，立即終止妊娠。(1) Ia期合并各期妊娠：剖宮取胎后行擴大子宮全切除。(2) Ib、IIa期合并早孕：作子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)或先體外照射，自然流產(chǎn)后再腔內(nèi)放療。(3)超過IIb期合并中、晚期妊娠者，先剖腹取胎，然后常規(guī)體外及腔內(nèi)放療。

　　10.答 因卵巢位于盆腔，早期無明顯癥狀，故腫瘤較小時不能發(fā)現(xiàn)，等到出現(xiàn)腹水等癥狀時才能發(fā)現(xiàn)。所以診斷時，80%～90%的患者已為晚期。定期進行婦科檢查、盆腔B型超聲檢查以及腫瘤標記物檢測，特別是對高危人群，如不孕患者、多次應(yīng)用促排卵藥的患者，應(yīng)重視其卵巢腫塊。

　　上皮性卵巢腫瘤保留生育功能的條件：臨床Ia期，有生育要求，分化為高分化，對側(cè)卵巢正常，無不孕病史，有條件嚴密隨訪。生殖細胞腫瘤，對側(cè)卵巢正常，有生育要求，能嚴密隨訪者，無不孕病史。性索間質(zhì)腫瘤，年輕，有生育要求，無不孕病史，單側(cè)腫瘤，能嚴密隨訪。

　　11.答 卵巢良性腫瘤的鑒別診斷有：(1)卵巢瘤樣病變。(2)輸卵管卵巢囊腫：炎性腫塊。(3)闊韌帶肌瘤。(4)妊娠子宮：黑加征特別明顯時。(5)腹水。

　　卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷有：(1)子宮內(nèi)膜異位癥。(2)盆腔結(jié)締組織炎。(3)結(jié)核性腹膜炎。(4)生殖道以外的腫瘤：腹膜后腫瘤、乙狀結(jié)腸癌結(jié)、直腸癌。(5)轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤：庫肯勃瘤最常見。