姓 名

性別

出生日期

照片

（加蓋體檢醫(yī)院公章）

身份證號

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工作單位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼視力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

矯正視力

眼 疾

色 覺

耳鼻喉

聽 力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

耳 疾

鼻及鼻竇

嗅 覺

咽

喉

口腔

粘 膜

醫(yī)師意見：

簽名：

牙及牙齦

舌

內(nèi)

科

呼吸

次／分

脈搏

次／分

血壓

／ mmHg

醫(yī)師意見：

簽名：

發(fā)育及營養(yǎng)

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其 他

外科

身 高

厘米

體 重

千克

醫(yī)師意見：

簽名：

皮 膚

淋巴結(jié)

頭、頸

甲狀腺

脊 柱

四肢

肛 門

生殖器

其 他

輔助檢查結(jié)果

胸 片

醫(yī)師簽名：

心電圖

醫(yī)師簽名：

肝功能

檢驗師簽名：

血常規(guī)

血型

檢驗師簽名：

尿常規(guī)

檢驗師簽名：

體檢結(jié)果

結(jié)果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結(jié)果）

①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、雙耳聽力障礙□ ③傳染病活動期

④有精神病史 ⑤其他影響履行護理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙

如 選 擇 上 述 結(jié) 果 ② ③ ④ ⑤ 項 之 一 者 ， 請 具 體明： .

  .

說

醫(yī)師簽名：

體檢日期： 年 月 日

體檢醫(yī)院蓋章：

填表日期： 年 月 日

執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見

負責(zé)人簽名： 執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章：

填表日期： 年 月 日