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重慶護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表word版下載
姓 名 |
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性別 |
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出生日期 |
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照片 (加蓋體檢醫(yī)院公章) | ||||||||||||||
身份證號(hào) |
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工作單位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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婚否 |
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既往病史 |
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家 族 史 |
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眼 |
裸眼視力 |
左 |
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右 |
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醫(yī)師意見(jiàn):
簽名: | ||||||||||||||
矯正視力 |
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眼 疾 |
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色 覺(jué) |
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耳 鼻 喉 |
聽(tīng) 力 |
左 |
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右 |
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醫(yī)師意見(jiàn):
簽名: | ||||||||||||||
耳 疾 |
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鼻及鼻竇 |
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嗅 覺(jué) |
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咽 |
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喉 |
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口 腔 |
粘 膜 |
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醫(yī)師意見(jiàn):
簽名: | |||||||||||||||||
牙及牙齦 |
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舌 |
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內(nèi)
科 |
呼吸 |
次/分 |
脈搏 |
次/分 |
血壓 |
/ mmHg |
醫(yī)師意見(jiàn):
簽名: | |||||||||||||
發(fā)育及營(yíng)養(yǎng) |
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神經(jīng)及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心臟及血管 |
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肝、脾、雙腎 |
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腹部包塊 |
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其 他 |
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外
科 |
身 高 |
厘米 |
體 重 |
千克 |
醫(yī)師意見(jiàn):
簽名: | |||||||||||||||
皮 膚 |
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淋巴結(jié) |
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頭、頸 |
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甲狀腺 |
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脊 柱 |
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四肢 |
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肛 門(mén) |
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生殖器 |
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其 他 |
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輔助檢查結(jié)果 |
胸 片 |
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醫(yī)師簽名: | |||||||||||||||||
心電圖 |
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醫(yī)師簽名: | ||||||||||||||||||
肝功能 |
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檢驗(yàn)師簽名: | ||||||||||||||||||
血常規(guī) |
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血型 |
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檢驗(yàn)師簽名: | ||||||||||||||||
尿常規(guī) |
|
檢驗(yàn)師簽名: | ||||||||||||||||||
體
檢
結(jié)
果 |
結(jié)果:(請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果) ①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、雙耳聽(tīng)力障礙□ ③傳染病活動(dòng)期 ④有精神病史 ⑤其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙 如選擇上述結(jié)果②③④⑤項(xiàng)之一者,請(qǐng)具體說(shuō)明: 醫(yī)師簽名: 體檢日期: 年 月 日 體檢醫(yī)院蓋章: 填表日期: 年 月 日 | |||||||||||||||||||
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn) |
負(fù)責(zé)人簽名: 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章: 填表日期: 年 月 日 |
注:以上標(biāo)表格均需用A4紙打印
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