姓

名

性 別

（照片）

出生日期

民 族

國

籍

健康狀況

通過護(hù)士執(zhí)業(yè)

是否首次注冊

囗是

囗否

證件類型

證件號碼

畢業(yè)時間

畢業(yè)學(xué)校

專

業(yè)

學(xué) 制

學(xué)

歷

學(xué) 位

參加工作時間

手機(jī)號碼

現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

工作電話

單位登記號

郵政編碼

行政區(qū)劃

省（自治區(qū)/直轄市）

市（地區(qū)）

區(qū)（縣）

現(xiàn)工作科室

技術(shù)職稱

現(xiàn)工作類別

職

務(wù)

擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

工作電話

單位登記號

郵政編碼

行政區(qū)劃

�。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）

市（地區(qū)）

區(qū)（縣）

擬工作科室

技術(shù)職稱

擬工作類別

職

務(wù)

何時何地因何

種原因受過何種獎勵或表彰

何時何地因何

種原因受過何種處罰或處分

其他要說明的

問題

個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）

開始時間

結(jié)束時間

學(xué)校名稱

專

業(yè)

學(xué)歷/學(xué)位

個人工作經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）

開始時間

結(jié)束時間

工作單位

職

務(wù)

職

稱

申請人簽字：

年

月

日

（擬）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見

意見：囗同意

囗不同意負(fù)責(zé)人簽字：

年

印

章月

日

注冊機(jī)關(guān)意見

意見：囗準(zhǔn)予注冊

囗準(zhǔn)予變更注冊囗準(zhǔn)予延續(xù)注冊囗不準(zhǔn)予注冊

不準(zhǔn)予注冊理由：

護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號： 

印 章

年 月 日