護士延續(xù)注冊申請審核表
人民共和國衛(wèi)生部制
填表說明
1.本表供申請護士延續(xù)注冊使用。
2.用黑色鋼筆、簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第5項由注冊機關(guān)填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5.申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
6.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7. 申請人工作科室，填寫病房、門診、中醫(yī)病房、中醫(yī)門診、急診(科)室、監(jiān)護室、手術(shù)室、產(chǎn)房(助產(chǎn))、社區(qū)護理、供應(yīng)室、護理部、醫(yī)院感染(科)、醫(yī)技科室或其他。
8.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
9.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
10.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護士延續(xù)注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1.申請人情況
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
國 籍 |
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身份證號 |
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畢業(yè)學(xué)校 |
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所學(xué)專業(yè) |
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學(xué) 制 |
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學(xué) 歷 |
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學(xué) 位 |
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健康狀況 |
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畢業(yè)時間 |
年 月 日 |
護士執(zhí)業(yè)證書編號 |
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專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
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2.申請人工作單位及工作詳情
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工作單位名稱 |
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單位登記號 |
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行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | |||
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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工作科室 |
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技術(shù)職稱 |
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工作類別 |
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職務(wù) |
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參加工作時間 |
年 月 日 | |||
3.申請人簽名
4.申請人工作單位意見(由工作單位填寫)
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工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
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單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
5.注冊機關(guān)意見(由注冊機關(guān)填寫)
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縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門意見：
同意□ 不同意□
（蓋章） 填寫日期 年 月 日
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市級衛(wèi)生行政部門意見：
準予延續(xù)注冊 □ 不準予延續(xù)注冊 □
不準予延續(xù)注冊理由：
（蓋章） 填寫日期 年 月 日 |
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