外科常見(jiàn)休克的類型和處理原則

　　低血容量性休克(失血性休克、創(chuàng)傷性休克等)和感染性休克是外科常見(jiàn)的兩種休克。

　　一、失血性休克

　　失血性休克的治療主要集中在補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病二個(gè)方面：

　　(一)補(bǔ)充血容量

　　在失血性休克中，喪失的主要是血液，一般可根據(jù)血壓和脈率的變化來(lái)統(tǒng)計(jì)失血量，很難正確估計(jì)。補(bǔ)充血容量時(shí)，先快速滴入等滲鹽水或平衡鹽溶液。在45分鐘內(nèi)輸入1000～2000ml。血壓恢復(fù)正常，并能繼續(xù)維持時(shí)，表明失血量比較小，且已停止出血。若測(cè)血球容積>30%，則仍可繼續(xù)輸上述溶液，不必輸血。若失血量大或繼續(xù)有失血，則應(yīng)輸入已配好的血液，但仍應(yīng)補(bǔ)給一部分等滲水或平衡鹽溶液，輸血最好采用新鮮全血。也可采用血漿來(lái)代替部分血液。

　　為了快速補(bǔ)充血容量和觀察心臟對(duì)輸液的負(fù)荷情況，可進(jìn)行中心靜脈壓的測(cè)定，補(bǔ)液時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。(如下表)

　　中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

　　(二)止血

　　在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡快止血。一般可先采用暫時(shí)性止血的措施，休克初步糾正后，再行徹底止血。若出血量大，一時(shí)難以糾正，可邊抗休克，邊手術(shù)治療。

　　二、創(chuàng)傷性休克

　　創(chuàng)傷性休克多見(jiàn)于一些遭受?chē)?yán)重?fù)p傷的患者，如骨折、撞壓傷、大手術(shù)等。血漿或全血喪失至體外，加上損傷部位的出血、水腫和滲出到組織間隙的液體不能參與循環(huán)，可使循環(huán)血量大減。致使受傷組織逐漸壞死或分解，產(chǎn)生具有血管抵制作用的蛋白分解產(chǎn)物，如組胺、蛋白酶引起微血管擴(kuò)張和管壁通透性增加，也使有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少，組織更加缺血。

　　雖然兇暴傷性休克還存在受傷組織所引起的病理變化，病情也較失血性休克復(fù)雜，但其主要矛盾仍是失血。故處理方法與失血性休克基本相同。

　　(1)補(bǔ)充血容量

　　根據(jù)受傷情況和休克表現(xiàn)(包括脈率和血壓等)初步估計(jì)血容量喪失多少。先從靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，以后再輸全血和血漿。

　　(2)引糾正酸堿平衡失調(diào)

　　早期主要為代謝性堿中毒又代替了損傷后堿中毒。這種酸中毒的處理可在補(bǔ)液時(shí)加入適量的碳酸氫鈉。

　　(3)手術(shù)法

　　首先應(yīng)根據(jù)損傷的性質(zhì)和種類，決定是否需要進(jìn)行手術(shù);其次是選擇手術(shù)的時(shí)間，如果不需緊急手術(shù)，可待休克糾正后進(jìn)行。如果需要緊急手術(shù)，則對(duì)手術(shù)時(shí)間的選擇與糾正休克的關(guān)系，可參考失血性休克的治療。

　　(4)藥物療法

　�、俨挥醚�管收縮劑。有面色蒼白、皮膚濕冷以及淤斑、青紫等周?chē)�循環(huán)不良的表現(xiàn)時(shí)，可用血管擴(kuò)張劑。但需補(bǔ)充大量液體，以免血壓發(fā)生較大幅度的下降。

　　②休克能降低患者對(duì)感染的抵抗力，對(duì)嚴(yán)重?cái)D壓傷或多發(fā)性損傷，特別是合關(guān)胸腹部損傷者，應(yīng)該在搶救開(kāi)始時(shí)，即應(yīng)用大量抗生素，預(yù)防損傷部位或肺部發(fā)生感染。

　　三、感染性休克

　　感染性休克常見(jiàn)于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥等。和其他休克一樣，感染性休克一般先有休克代償期的癥狀，然后出現(xiàn)一系列休克表現(xiàn)。當(dāng)感染病人的體溫突然上升達(dá)39℃～40℃以上或突然下降到36℃以下，或有寒戰(zhàn)，接著出現(xiàn)面色蒼白，輕度煩躁不安，脈搏細(xì)速，提示休克將要發(fā)生，必須予以重視。

　　處理原則：感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，血液動(dòng)力學(xué)又有不同類型，故治療比較困難。在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染;在休克糾正后，應(yīng)著重治療感染。

　　(一)控制感染

　　感染不控制，休克不能糾正。

　　1.手術(shù)如病情允許，應(yīng)在經(jīng)過(guò)短期積極抗體克治療后，爭(zhēng)取早手術(shù);如休克不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)一邊抗休克，同時(shí)抓緊手術(shù)。

　　對(duì)嚴(yán)重感染病人施行手術(shù)控制原發(fā)感染病灶，休克也無(wú)法糾正。如：膿腫切開(kāi)引流，胃腸道穿孔修補(bǔ)，壞死腸管切除，大面積壞死組織清除，化膿性膽管炎膽道引流等。

　　2.應(yīng)用抗生素

　　(1)根據(jù)感染的細(xì)菌，選擇敏感的抗菌藥物;

　　(2)病原菌不明確時(shí)，用廣譜抗生素，聯(lián)合應(yīng)用抗生素;

　　(3)抗生素用量要大，爭(zhēng)取完全殺滅細(xì)菌;

　　(4)注意藥物對(duì)腎功能的損害。

　　(二)補(bǔ)充血容量

　　補(bǔ)充血容量應(yīng)以平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿和全血。若能在早期及時(shí)補(bǔ)足血容量，休克往往呵以得到改善或控制。由于感染的影響，病人常有心肌損害和腎損害，過(guò)多的補(bǔ)液將導(dǎo)致不良后果，而補(bǔ)液不足又難以糾正休克。一般應(yīng)做中心靜脈壓的測(cè)定，來(lái)調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度。

　　(三)糾正酸中毒

　　在感染性休克中，酸中毒發(fā)生較早，而且嚴(yán)重。酸中毒能加重微循環(huán)功能障礙，不利于血容量的恢復(fù)。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，從另一條靜脈內(nèi)滴注5%碳酸氧鈉200mL。

　　(四)心血管藥物的應(yīng)用

　　毒血癥時(shí)，心功能受到一定程度的損害，可采用兩地蘭等治療。在補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，甚至已去除病因后休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療。

　　(五)皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用

　　皮質(zhì)類固醇有助于感染性休克的治療，已如前述，但劑量宜大，可達(dá)正常用量的10～20倍。