人體每日攝入水和各種電解質(zhì)的量可有較大變動(dòng)，但每日的排出量也隨著變動(dòng)，使水和電解質(zhì)在體內(nèi)能保持動(dòng)態(tài)平衡。這種平衡，主要是通過(guò)機(jī)體的內(nèi)在調(diào)節(jié)完成的。如果這種調(diào)節(jié)功能因疾病、創(chuàng)傷等各種因素的影響而受到破壞，便會(huì)造成水和電解質(zhì)的代謝紊亂。體液平衡失調(diào)可以表現(xiàn)為容量失調(diào)、濃度失調(diào)或成分失調(diào)。

　　一、水和鈉的代謝異常

　　(一)等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科最常見(jiàn)的類型。水和鈉按比例丟失。血清鈉正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓也保持正常。

　　1.病因

　　常見(jiàn)的有：(1)消化液的急性丟失，如大量嘔吐、腸瘺等;(2)體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)，如腸梗阻、燒傷等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　一般分三度：(1)輕度：失液量為2%～3%體重，患者僅有缺水癥狀(口渴、尿少)和缺鈉癥狀(乏力、食欲降低);(2)中度：失液量為4%～6%體重，上述癥狀加重，并出現(xiàn)體征，如口唇干燥、眼窩下陷、皮膚彈性差、淺靜脈充盈不良、脈速等;(3)重度：失液量超過(guò)7%體重，除上述癥狀、體征進(jìn)一步加重外，尚有休克(血壓下降)與神經(jīng)精神癥狀(如狂躁、譫妄、抽搐、或昏睡、昏迷)。

　　3.診斷

　　主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積明顯增高，血清Na+和Cl-一般無(wú)明顯降低。

　　4.治療

　　(1)盡量去除病因;(2)平衡鹽溶液或等滲鹽水補(bǔ)充哇匝容量。

　　(二)低滲性缺水

　　低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。

　　1.常見(jiàn)病因

　　(1)胃腸道消化液持續(xù)性丟失以致大量鈉隨消化液排出，如反復(fù)嘔吐或慢性腸梗阻;(2)大創(chuàng)面的慢性滲液;

　　(3)應(yīng)用排鈉利尿劑如氯噻嗪、利尿酸時(shí)，未注意補(bǔ)鈉;

　　(4)等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度：

　　(1)輕度缺鈉，血清鈉濃度在135mmol/L以下，病人感疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯，尿鈉減少。

　　(2)中度缺鈉，血清鈉濃度在130mmol/L以下，除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，出現(xiàn)站立性暈倒。尿少，尿可幾乎不含鈉和氯。

　　(3)重度缺鈉者血清鈉濃度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失;出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。

　　3.診斷

　　如病人有上述體液丟失病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為低滲性缺水。進(jìn)一步的檢查包括：

　　(1)尿液檢查：尿比重常為1.010以下，尿Na+和Cl-常明顯減少;

　　(2)血清鈉測(cè)定：血鈉濃度低于135mmol/L，表明有低鈉血癥。血鈉濃度越低，病情越重;

　　(3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高。

　　4.治療

　　(1)積極去除病因;

　　(2)采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈滴注;

　　(3)休克者，應(yīng)補(bǔ)足血容量后以高滲鹽水輸入。

　　(三)高滲性缺水

　　又稱原發(fā)性缺水。缺水多于缺鈉。血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。

　　1.病因

　　主要有：(1)攝入水分不足;(2)水分喪失過(guò)多，如高熱、燒傷暴露療法等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　一般分三度：(1)輕度：失水量占體重2～4%，除口渴外，無(wú)其他癥狀;(2)中度：失水量占體重4～6%，極度口渴，乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼球凹陷，常出現(xiàn)煩燥;(3)重度：失水量超過(guò)體重6%，除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、澹妄、甚至昏迷。

　　3.診斷

　　依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)加以判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查有：

　　(1)尿比重高;

　　(2)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積輕度增高;

　　(3)血Na+升高在150mmol/L以上。

　　4.治療

　　病人如能進(jìn)食，給予飲水及進(jìn)食，病情很快可以好轉(zhuǎn)。如不能飲水或失水程度嚴(yán)重，應(yīng)從靜脈輸給5%葡萄糖液，在失水基本上已糾正，尿量增加，比重降低后。還應(yīng)補(bǔ)入適量的等滲鹽水和鉀鹽。

　　估計(jì)補(bǔ)液量有兩種方法：

　　(1)根據(jù)臨床分度，按體重喪失情況來(lái)估計(jì)，每喪失體重的1%，補(bǔ)液400～500ml。

　　(2)根據(jù)血鈉濃度計(jì)算，公式：

　　補(bǔ)水量(ml)=[血鈉測(cè)得值(mmol)-血鈉正常值(mmol)]×體重(kg)×4

　　(四)水中毒

　　指機(jī)體攝入或輸入水過(guò)多，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多，稱“水中毒”或稀釋性低鈉血癥。

　　1.病因

　　在抗利尿激素分泌過(guò)多或腎功能不全情況下，攝入水過(guò)多或輸液最過(guò)多，腎臟不能有效排出水分，水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　可分為急性和慢性水中毒。

　　(1)急性水中毒：由于水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)、外液量增多，腦細(xì)胞水腫可造成顱內(nèi)壓增高癥狀。如頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向力失常、嗜睡、躁動(dòng)、譫安甚至昏迷。進(jìn)一步發(fā)展，則可能發(fā)生腦疝。

　　(2)慢性水中毒：可由軟弱無(wú)力、惡心嘔吐及嗜睡等，體重增加。癥狀不明顯，往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋。

　　3.診斷

　　依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)一般多可診斷。實(shí)驗(yàn)室：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞比容和血漿蛋白均有降低，血清鈉、氯也降低。

　　4.防治原則

　　(1)以預(yù)防為主。對(duì)疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等刺激容易發(fā)生抗利尿激素分泌過(guò)多的情況者和急性腎功能不全的和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格控制水的攝入量。

　　(2)對(duì)水中毒病人，應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入。程度較輕者，排出多余的水分后，水中毒即可緩解。程度嚴(yán)重者，除禁水外，需應(yīng)用滲透性利尿劑。如20%甘露醇或25%山梨醇200mL靜脈內(nèi)快速滴注，以減輕腦細(xì)胞水腫和促進(jìn)肌體水分排出。也町靜脈注射速尿和利尿酸。(3)為改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹，可靜脈應(yīng)用5%氯化鈉溶液。(4)對(duì)腎功能衰竭患者必要時(shí)可采取透析療法以排除體內(nèi)積水。

　　二、鉀的異常

　　人體內(nèi)鉀的分布98%在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液中鉀量較少，血清鉀正常值為3.5～5.5mmol/L，但生理作用非常重要。鉀的異常分為低鉀血癥和高鉀血癥，以低血鉀為常見(jiàn)。

　　(一)低鉀血癥

　　血清鉀低于3.5mmol/L時(shí)，稱為低鉀血癥。

　　1.病因

　　(1)攝入不足：如手術(shù)后長(zhǎng)期禁食，補(bǔ)鉀又不夠，而腎臟排鉀并不減少。(2)損失過(guò)多：如頻繁嘔吐，長(zhǎng)期胃腸道吸引，胃腸道瘺等，都會(huì)丟失大量鉀離子。長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激索或應(yīng)用大量利尿劑后，尿鉀排出過(guò)多，也可造成缺鉀。此外，堿中毒時(shí)H+濃度降低，腎小管分泌H+減少，敝K+、Na+交換占優(yōu)勢(shì)，K+排出增加可引起低鉀。(3)分布異常：當(dāng)葡萄糖合成糖原時(shí)，鉀離子也隨之轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。靜脈輸入大量葡萄糖液，尤其是與胰島素合用.而未補(bǔ)充鉀鹽者，血鉀濃度可能降低。

　　2.臨床表現(xiàn)鉀與能量代謝關(guān)系密切，缺少時(shí)將引起神經(jīng)一肌肉應(yīng)激性降低和心功能障礙。最早表現(xiàn)為肌無(wú)力，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無(wú)力，以后延及軀干和呼吸肌;有時(shí)可有吞咽困難。更后可有軟癱、踺反射減退或消失;病人可有腹脹(胃腸平滑肌麻痹);心臟受累可有第一心音低鈍，心律失常、出現(xiàn)異位興奮灶，心電圖早期T波變平或倒置，繼而S～T段降低、QT間期延長(zhǎng)，若發(fā)現(xiàn)U波，則有確診價(jià)值;病人表情淡漠、定向力喪失，重者昏迷;低血鉀時(shí)，因K+由細(xì)胞內(nèi)代償性移出細(xì)胞外，而H+則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故常合并堿中毒;另一方面為了保存K+，腎主要以H+換Na+，又可出現(xiàn)反常性酸性尿。

　　3.診斷

　　(1)可有吞咽困難，以致發(fā)生嗆咳。腱反射減退或消失。

　　(2)消化道表現(xiàn)，病人有口苦、惡心、嘔吐、腹脹、便秘和腸麻痹等癥狀。

　　(3)心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。但不能單純依賴心電圖改變來(lái)判定有無(wú)低鉀血癥的存在，病人不一定出現(xiàn)心電圖改變。

　　(4)可根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)作出低鉀血癥的診斷。一般不宜等待心電圖顯示出典型改變后，才肯定診斷。血清鉀測(cè)定常有降低。

　　4.治療積極處理引起低鉀血癥的病因，同時(shí)積極補(bǔ)鉀。臨床上判斷缺鉀的程度很難，通常是采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法。能口服的患者首先考慮口服補(bǔ)鉀，但外科病人常無(wú)法口服鉀劑，多需經(jīng)靜脈補(bǔ)給。每日補(bǔ)鉀量為3～6g。靜脈補(bǔ)充鉀有濃度及速度的限制，每升輸液中含氯化鉀量不宜超過(guò)3g，溶液應(yīng)緩慢滴注，輸入量應(yīng)控制在1.5g/h以下。休克病人，應(yīng)先輸給晶體液及膠體液盡快恢復(fù)血容量，待尿量超過(guò)40ml/h后，再靜脈補(bǔ)鉀。

　　(二)高鉀血癥

　　血清鉀超過(guò)5.5mmol/L時(shí)，即稱高鉀血癥。

　　1.常見(jiàn)原因有

　　(1)進(jìn)入體內(nèi)(或血液內(nèi))的鉀量太多，如口服或靜脈輸入氯化鉀過(guò)多以及大量輸入保存期較久的庫(kù)血等;

　　(2)腎排鉀功能減退，如急慢性腎衰以及應(yīng)用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等;(3)細(xì)胞內(nèi)鉀的移出，如溶血、組織損傷以及酸中毒等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　高血鉀對(duì)神經(jīng)肌肉和心血管的毒害較低血鉀嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)有：

　　(1)四肢乏力，重者軟癱(先軀干后肢體)、呼吸肌麻痹而窒息;

　　(2)刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致血管收縮，引起類似缺血的癥狀，如全身麻木感、手指蒼白及厥冷等;

　　(3)心跳弱慢而不規(guī)則(傳導(dǎo)阻滯)，心肌可能停搏于舒張期而突然死亡。

　　3.治療

　　高鉀血癥有心搏驟停的危險(xiǎn)，故應(yīng)提高心肌的應(yīng)激性以對(duì)抗心律失常。緊急處理應(yīng)禁鉀、降鉀、抗鉀、排鉀、抗酸、抑制迷走神經(jīng)(用阿托品)消除傳導(dǎo)阻滯。

　　(1)抗心律失常：10%葡萄糖酸鈣20ml靜注。鈣鉀拮抗、緩解鉀離子對(duì)心肌的毒害，提高心肌應(yīng)激性。必要時(shí)重復(fù)給藥。

　　(2)降低血清K+濃度

　�、偈筀+暫轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：a注射5%NaHC03250ml;b25～50%GS100～200ml，按4g糖加入1u胰島素、靜脈滴注，3～4小時(shí)后重復(fù)給藥;c以10%葡萄糖酸鈣或5ÊCl210ml緩慢靜注，必要時(shí)重復(fù)使用。

　　②應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂每日口服4次，每次15g。同時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉。

　�、弁肝霪煼ǎ河懈鼓ね肝龊脱�液透析。臨床上常用血液透析。